委 托 人： 身份证号： 住 址：
受委托人： 联系电话： 工作单位： 职 务：
现委托上列受委托人在我与 纠纷一案中，作为我的`执行阶段代理人。
代理人 的代理权限为：特别授权，委托事项如下： 包括代为申请执行、参加执行的全部活动、进行和解等。
委托方：（签字）
年 月 日
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