赔偿请求人：_________________
赔偿义务机关：_________________
法定代表人：_________________
_______________(赔偿请求人姓名或名称)因……(申请国家赔偿案由)，申请_______________
此致
_______________人民法院
赔偿请求人_______________(签名或盖章)
_____________年__________月__________日
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