甲方：________
乙方：________
本人________自愿要求参加。从__年__月__日至__年__月__日止。
本人已完全了解和理解贵社接待人员所告知的注意事项，并根据对高龄人群的相关要求，承诺如下：
1、本人以及亲友了解自己的身体情况，适合参加此旅行社免责协议书。本人能够完此次旅行并按期返回。
2、如本人未按贵社要求如实告知相关健康情况或者隐瞒自身健康的真实情况，在旅途中突发老年易发疾病（心脏病、心肌梗塞等），本人承担因此而产生的全部责任以及发生的'全部费用，并承担给贵社造成损失的赔偿责任。
3、在旅游过程中，本人放弃禁止高龄人群参加的相应景点或相应活动权利；若因本人坚持参加所产生的全部后果均由本人承担。
4、在旅游过程中，如果本人由于身体不适或者其他原因导致不能继续完成行程，需要贵社协助提前返回、就医等情况发生，本人承担单一或全部核实义务。
以上承诺内容是本人及亲友的真实意思表示。对本承诺函的各项条款及本次中活动可能存在的因地域差异会产生的不良反应和旅途辛劳程度，贵社工作人员已充分告知本人及本人亲友，本人及本人亲友已完全理解并自愿承诺。若发生纠纷，以本承诺函为准。
特此承诺！
甲方旅游者签字：________
乙方旅游社代表签字：________
__年__月__日
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