工程名称层数基础类型待验收部位建设单位名称监理单位名称勘察单位名称设计单位名称施工单位名称申请时间建筑面积结构类型工程自检情况参验人员意见建设单位项目负责人 （签字盖章）监理单位项目负责人 （签字盖章）施工单位项目负责人 （签字盖章）安全监督部门核查意见工程管理部门核查意见质量监督部门核查意见责任人责任人责任人负责人负责人负责人
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