病
姓名 周邑
病区 8
姓名： 周邑
历续
职业：-
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住院号数953714
床号 39
入院病历
性别： 男性 工作单位：-
年龄： 44岁 住址：江苏省南京市白下区 婚姻： 已婚 供史者：患者本人 出生地：江苏省南京市 民族： 汉族
主诉：体检发现胆囊结石胆囊赘生物五天
现病史：患者于体检发现胆囊结石胆囊赘生物，大小约1.3*1.0cm，胆囊壁毛糙，胆
入院日期：2011-02-17 09：10 记录日期：2011-02-17 09：30
囊赘生物，肝内略强回声团（血管瘤？），肝内钙化灶，血常规，胸片，心电图均未见异常，无腹泻黄疸，无恶心呕吐，无发热寒战，遂来我院就诊，病程中，患者无上腹部不适，无咳嗽咳痰，无胸闷气喘呼吸困难，无肤目黄染，无头晕头痛，无尿频尿急尿痛，食纳睡眠可，大小便正常。
系统回顾：
呼吸系统：否认慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血等病史。 循环系统：否认心悸、心慌，无高血压病、风湿热等病史。 消化系统：否认嗳气、慢性腹泻、腹痛、便血等病史。 泌尿系统：否认尿频、尿急、尿痛、血尿等病史。
内分泌及代谢系统：否认多饮、多食、多尿、体重异常增加或减低等病史。 造血系统：否认头晕、乏力、皮肤苍白、皮肤瘀斑等病史。
骨骼肌肉系统：否认四肢畸形、活动受限、肌力减退、肌肉萎缩等病史。 神经精神系统：否认意识障碍、记忆力减退、定向障碍等病史。
个人史：出生并长于原籍，既往体健，否认有“高血压，糖尿病”史,否认“肝炎、结核”
等传染病史，曾行阑尾切除术、否认外伤、输血史
家族史：家族中有糖尿病遗传病史，否认家族性传染病史。
体格检查
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病
姓名 周邑
T：36.8℃
历续页
住院号数953714
BP：130／70mmHg
病区 8 床号 39
P：78次／分 R：20次／分
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，步入病房，应答切题，查体合作，无脱水貌。 皮肤粘膜：皮肤弹性尚可，未见瘢痕、结节，全身皮肤粘膜无瘀斑、瘀点。 淋巴结：浅表淋巴结未及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，头发分布均匀，头皮无压痛、瘢痕、结节。
眼：眼睑无水肿，眼窝无凹陷，结膜无充血，角膜稍浑浊，双瞳等大等圆，直接、间接对光反射
灵敏，眼球运动正常，无震颤。
耳：耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无溢脓，乳突无压痛。 鼻：无畸形，鼻腔通畅，无溢脓，鼻中隔无偏曲。
口腔：无张口呼吸，无特殊呼出气味，唇无紫绀，口腔粘膜红润无溃疡、色素沉着，牙龈无红肿，
牙齿无脱落，双扁桃体无肿大，咽无红肿，舌苔无异常。运动无障碍，伸舌居中，咽反射存在。 颈部：双侧对称，颈软无抵抗，活动自如，无颈静脉怒张，肝-颈静脉反流阴性，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺未及肿大。
胸部：胸廓大小正常，左右对称，胸壁无局部隆起或凹陷，胸壁静脉无曲张，无压痛，无皮下气肿、结节，乳房两侧对称，无肿块、压痛。 肺：
视诊：呼吸平静，胸式呼吸为主，无胸腹矛盾呼吸，20次/分，双侧呼吸动度对称。 触诊：双侧呼吸运动度基本对称，双侧语颤相等，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：双侧叩诊音清，肺下界位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线第10肋间，肺下界移动度约6.0cm。
听诊：双肺呼吸音粗，未及干湿啰音，语音传导正常，未及胸膜摩擦音。 心脏：
视诊：心前区平坦，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，直径约1.0cm。 触诊：心尖搏动位置同视诊，无抬举感，未及震颤，无心包膜擦感。 叩诊：心脏相对浊音界如下：
右（cm） 肋间 左（cm）
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床号 39
2.0 Ⅱ 2.5 2.0 Ⅲ 3.5 3.0 Ⅳ 5.0 - Ⅴ 7.5
左锁骨中线距前正中线8.0cm。
听诊：心率78次/分，律齐，心音正常，未及开瓣音、奔马律，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣第二听诊区未闻及病理性杂音，未及心包摩擦音。 桡动脉：脉搏78次/分，节律规则，无奇脉、交替脉。
周围血管：无毛细血管搏动征，无枪击音，无水冲脉，无杜柔双重杂音，无周围血管异常搏动。 腹部：见专科情况。
肛门、直肠及外生殖器：外观无畸形，无异常分泌物。
脊柱、四肢：活动正常，无畸形，脊柱无压痛、叩痛，无杵状指（趾），无关节疼痛、叩痛，无肌肉萎缩，无活动受限，肌力、肌张力正常。 神经反射： 生理反射：
浅反射：角膜反射、腹壁反射、跖反射正常。
深反射：肱二头肌、肱三头肌、膝、跟腱反射存在，无髌阵挛、踝阵挛。
病理反射：Babinski征、Oppenheim征、Gorden征、Chaddock征、Hoffman征均阴性。 脑膜刺激征：颈软，无抵抗，Kernig征、Bruzinski征均阴性。
专科情况
腹部
视诊：腹平坦，两侧对称，无局部隆起或凹陷，腹壁静脉无曲张，无胃肠型、蠕动波。 触诊：腹软，无肿块，右上腹轻压痛，余腹无压痛，全腹无反跳痛，无液波震颤，肝、脾肋下
未触及，肾脏未触及，Murphy征阴性。
叩诊：全腹呈鼓音，肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区、肾区无叩痛，移动性浊音阴性。
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听诊：肠鸣音3-4次/分，无减弱或增强，无肝、脾区摩擦音，无振水音，无血管杂音。
实验室及器械检查
上腹部B超（2010-09-17本院）：胆囊结石胆囊赘生物，大小约1.3*1.0cm，胆囊壁毛糙，胆囊赘生物，肝内略强回声团（血管瘤？）。
病历摘要
患者因“体检发现胆囊结石胆囊赘生物五天”入院，患者于体检发现胆囊结石胆囊赘生物，大小约1.3*1.0cm，胆囊壁毛糙，胆囊赘生物，肝内略强回声团（血管瘤？），肝内钙化灶，血常规，胸片，心电图均未见异常，无腹泻黄疸，无恶心呕吐，无发热寒战，遂来我院就诊，病程中，患者无上腹部不适，无咳嗽咳痰，无胸闷气喘呼吸困难，无肤目黄染，无头晕头痛，无尿频尿急尿痛，食纳睡眠可，大小便正常。查体：T：36.5℃，P78次／分， R：20次／分，BP：130／70mmHg，神清，精神可，颈软，双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心率76次／分，律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音。腹平坦，无静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。辅检上腹部B超（2010-09-17 本院）：胆囊结石胆囊赘生物，大小约1.3*1.0cm，胆囊壁毛糙，胆囊赘生物，肝内略强回声团（血管瘤？）。
初步诊断：1.胆囊结石
2. 胆囊赘生物
医师签名： 孙闻
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