压疮护理指导意见

压疮护理指导意见

【篇一：word版压疮管理指导意见】

山东省护理质量控制中心

山东省三级医院压疮管理指导意见

压疮是临床常见的并发症之一，“防范与减少患者压疮发生”被列为中国患者十大安全目标之一。压疮的管理是护理工作的重要组成部分，是评价护理质量的主要指标。建立系统、全程、全面的压疮管理机制可以有效防范压疮的发生，提高护理质量。山东省护理质控中心现就做好我省三级医院压疮管理工作提出以下指导意见，各医院可参照执行。

一、压疮管理组织

（一）监管组织

对压疮的风险评估、上报、预防及处理等关键环节的落实情况进行监管，有效防范压疮的发生，促进压疮的规范化管理。

一级管理组织——护理部

二级管理组织——大科护士长

三级管理组织——护士长

（二）技术指导组织

由压疮护理专家、专科护士等组成压疮技术指导组，对临床压疮的预防及处理进行跟踪、护理会诊，提供技术指导，保障各项护理措施准确执行。

二、压疮管理的范围

（一） 院外带入压疮：入院前患者身体受压部位已经发生的压疮。

（二）压疮评估高度风险：按照压疮风险评估量表评分达到高度风险分值。根据《中国压疮护理指导意见》（2013版），推荐使用braden、waterlow、norton量表进行评估：

braden量表主要适用人群为老年人及内外科成年患者，（儿童压疮风险评

估可采用braden q量表），与其它量表相比，敏感性、特异性较均衡，不能单独适用于手术期间患者的压疮风险因素评估。总分23分，10～12分为高度风险，≤9分为极高度风险。

waterlow量表适用于所有的住院患者，总分15～19分为高度风险，≥20分为极高度风险。

norton量表是针对卧床老年人的压疮风险评估工具，＜14分表示有发生压疮的风险，分值越低，风险越高。

（三）住院期间发生压疮：病人在住院期间发生的压疮，包括非预期压疮及压疮评估高度风险患者发生的压疮。

三、压疮上报及管理

（一）压疮上报、监管流程

1.院外带入压疮

院外带入压疮由护士长或责任护士24小内填写报表，上报科护士长、护理部；科护士长床边查看，监管压疮评估的准确性与处理措施是否到位。对于压疮分期评估存在异议，或疑难复杂伤口的处理，请压疮技术指导组成员会诊。护士长督导压疮护理措施的有效落实。

2.压疮评估高度风险

压疮评估存在高度风险患者，放置“预防压疮”警示牌，护士长 或责任护士24小内填写报表，上报科护士长、护理部；科护士长床边查看，监管压疮风险评估的准确性与处理措施是否到位。对于压疮风险评估分值存在异议或者对护理措施存在疑惑的，请压疮技术指导组成员会诊。护士长督导护士做好压疮预防工作，尽量避免压疮的发生。

3.住院期间发生压疮：

患者住院期间发生的压疮，护士长或责任护士24小内填写报表，上报压疮技术指导组、科护士长、护理部，同时按照医院不良事件管理要求进行上报。科护士长、压疮技术指导组成员床边查看，提出鉴定意见并提供技术指导，监管压疮进展与转归。护士长督导压疮护理措施有效落实。每例住院期间发生的压疮均应进行案例分析。

护理部定期汇总压疮管理相关数据，进行系统分析，将相关内容及时反馈，不断改进工作。

（二）压疮质量管理建议

1.明确压疮监管组织与技术指导组织的职责，发挥其在监管及技术指导层面不同的作用。

2.高度重视患者压疮的预防。严格掌握压疮风险评估指征，对评估存在高度风险的患者更应注意采取有效的措施进行预防，并加大监管力度，尽量避免患者压疮的发生。

3.建立压疮会诊机制，压疮技术指导组对疑难或有争议的皮肤问题给予定性；对复杂的创面给予指导、处理。

山东省护理质量控制中心

2014 年 12 月 9 日

【篇二：山东省压疮管理指导意见】

山东省三级医院压疮管理指导意见

压疮是临床常见的并发症之一， “防范与减少患者压疮发生”被列为中国 患者十大安全目标之一。压疮的管理是护理工作的重要组成部分，是评价护理 质量的主要指标。建立系统、全程、全面的压疮管理机制可以有效防范压疮的 发生，提高护理质量。山东省护理质控中心现就做好我省三级医院压疮管理工 作提出以下指导意见，各医院可参照执行。

一、压疮管理组织

（一）监管组织

对压疮的风险评估、上报、预防及处理等关键环节的落实情况进行监管， 有效防范压疮的发生，促进压疮的规范化管理。

一级管理组织——护理部

二级管理组织——大科护士长

三级管理组织——护士长

（二）技术指导组织

由压疮护理专家、专科护士等组成压疮技术指导组，对临床压疮的预防及 处理进行跟踪、护理会诊，提供技术指导，保障各项护理措施准确执行。

二、压疮管理的范围

（一） 院外带入压疮：入院前患者身体受压部位已经发生的压疮。

（二）压疮评估高度风险：按照压疮风险评估量表评分达到高度风险分值。根 据《中国压疮护理指导意见》 （2013 版） ，推荐使用 braden、waterlow、norton 量表进行评估： braden 量表主要适用人群为老年人及内外科成年患者， （儿童压疮风险评估可采用 braden q 量表） ，与其它量表相比，敏感性、特异性较均衡，不能单独 适用于手术期间患者的压疮风险因素评估。总分 23 分，10～12 分为高度风险， ≤9 分为极高度风险。 waterlow 量表适用于所有的住院患者，总分 15～19 分为高度风险，≥20 分为极高度风险。 norton 量表是针对卧床老年人的压疮风险评估工具，＜14 分表示有发生 压疮的风险，分值越低，风险越高。

（三）住院期间发生压疮：病人在住院期间发生的压疮，包括非预期压疮及压 疮评估高度风险患者发生的压疮。

三、压疮上报及管理

（一）压疮上报、监管流程

1.院外带入压疮 院外带入压疮由护士长或责任护士 24 小内填写报表，上报科护士长、护 理部；科护士长床边查看，监管压疮评估的准确性与处理措施是否到位。对于 压疮分期评估存在异议，或疑难复杂伤口的处理，请压疮技术指导组成员会诊。 护士长督导压疮护理措施的有效落实。

2.压疮评估高度风险 压疮评估存在高度风险患者，放置“预防压疮”警示牌，护士长 或责任护 士 24 小内填写报表，上报科护士长、护理部；科护士长床边查看，监管压疮风 险评估的准确性与处理措施是否到位。对于压疮风险评估分值存在异议或者对 护理措施存在疑惑的，请压疮技术指导组成员会诊。护士长督导护士做好压疮 预防工作，尽量避免压疮的发生。

3.住院期间发生压疮：患者住院期间发生的压疮，护士长或责任护士 24 小内填写报表，上报压 疮技术指导组、科护士长、护理部，同时按照医院不良事件管理要求进行上报。 科护士长、压疮技术指导组成员床边查看，提出鉴定意见并提供技术指导，监 管压疮进展与转归。护士长督导压疮护理措施有效落实。每例住院期间发生的 压疮均应进行案例分析。 护理部定期汇总压疮管理相关数据， 进行系统分析， 将相关内容及时反馈， 不断改进工作。

（二）压疮质量管理建议

1.明确压疮监管组织与技术指导组织的职责， 发挥其在监管及技术指导层面 不同的作用。

2.高度重视患者压疮的预防。严格掌握压疮风险评估指征，对评估存在高度 风险的患者更应注意采取有效的措施进行预防，并加大监管力度，尽量避免患 者压疮的发生。

3.建立压疮会诊机制，压疮技术指导组对疑难或有争议的皮肤问题给予定 性；对复杂的创面给予指导、处理。

山东省护理质量控制中心

2014 年 12 月 9 日

【篇三：压疮规范护理指南】

压疮规范护理指南

各临床科室按照三级甲等医院评审要求，重视压疮管理，规范做好压疮的评估、预防、治疗和报告

压疮（pressure sores）是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。

一、 压疮评估 对危险因素的评估是预防压疮的关键。责任护士在病人入院，转院，转科，手术，病重时即刻通过评分的方式，对病人发生压疮的危险性进行评估，以便采取具有针对性的预防措施。评分≤22分时易发生压疮；分数越低，发生压疮的危险性越高。评估频次根据评估分数发生压疮危险性而定。

评估中注意事项:

1注意观察由医疗设备造成的压力损伤的皮肤如:导管,吸氧管,通气管道,半硬式颈圈等.

2 进行皮肤检查应加强对变白反应,局部过热,水肿,硬结(硬度)的评估,特别是黑色素沉着的人群

3 评估中注意识别任何不适或疼痛的区域,大量研究发现,疼痛是压疮患者的一个主要因素

二 、好发部位

压疮多发生于缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄、又经常受压的骨隆突处，与卧位有密切关系。

仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟部

侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝。

俯卧位时：好发于耳廓、面颊、

肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部、足趾。

三 、临床分期

1.第一期：瘀血红润期指压不变白的红肿

通常在骨突部位有局部指压不便白的红肿，且皮肤完整。肤色深的可没有明显压红，但颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温期较热或较冷。此分期可能对于肤色深的个体压疮诊断有困难，但可归于高危人群。

2. 第二期：真皮层部分缺损

缺损设计真皮层的局部，表现为一个浅表开放的红粉色创面，周围无坏死组织的溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水泡。创面为一个有光泽的或干燥的周围无坏死组织或瘀肿的浅表溃疡。此分期不适用于描述皮肤裂伤、带状烧伤、由失禁引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤。

3. 第三期：全皮肤层缺损 全皮肤层缺损。可见于皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。三期压疮的深度因解剖位置不同而表现不同。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位则会非常深。此期骨骼肌并未暴露，或不能直接触及。

4.第四期：坏死溃疡期 组织肤层缺损

全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道。四期压疮的深度取决于解剖位置。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此溃疡较为表浅。四期压疮可深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。暴露的骨骼及肌肉肉眼可见，或通过触诊可及。

美国补充的分期方法

不可分期：皮肤全层或组织全层缺损----深度未知

缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色、或棕色）和/焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于三期或者四期。足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿波动性）相当于机体天然的覆盖物，不应该被清除。

可疑深部组织损伤期----深度未知

由于压力和、或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。与相邻组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖;即便接受最佳治疗，也可能快速发展为深层组织的破溃。

四、压疮的预防措施

绝大多数压疮是能够预防的，预防压疮发生的关键在于消除诱发因素。因此护士在工作中要做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。交班时，严格交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。

（一）避免局部组织长期受压

1.经常更换体位 更换卧位可以减少组织的压力。鼓励和协助病人经常更换卧位，每2小时翻身一次，必要时每小时翻身一次。

应注意：

借助移动辅助器具以减低摩擦力和剪切力。当更换体位时，抬高而不要拖拽患者

避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管。

避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压。只要有可能，不要将患者翻转压到先前受压后仍发红的身体表面。

更换体位应该是30度角倾斜的位置（交替着，右侧，背部，左侧），如果患者可以耐受或她/他的医疗状况允许的话，可以使用俯卧的姿势。避免使用增加压力的姿势，比如90度侧卧位或半卧位。

3.正确使用石膏绷带、夹板、牵引或其他矫正器械 衬垫应松紧适度，应仔细观察局部和肢端皮肤的颜色、温度的变化情况，重视患者的主诉，如发现石膏绷带过紧或凹凸不平，应立即通知医生，及时调整。

4 坐位患者的体位更换

1合理摆放患者体位，以维持她/她的全方位范围的活动。这可能是一个负责的过程---例如，在一个背部倾斜的扶手椅上，应用脚蹬避免足跟垂下可能是一个可以重新分布压力的合适安置，但脚蹬可能妨碍患者上下扶手椅。

1.1 选择一个患者易于接受的姿势，将对暴露的皮肤和软组织产生的压力和剪切力最小化。

1.2当双足不能够到地面时，把患者的双足放在脚蹬或脚踏板上。

当双足没有放在地面上时，身体会向前滑动，滑出椅子。脚踏板的高度应调整到能够保持

以下姿势，即骨盆轻微向前弯曲，大腿略低于水平位置。

1.3 限制患者坐在没有减压装置的椅子上的时间。