护理质量持续改进表

XXX年XXX月全院护理质量汇总分析及持续改进

等级医院评审即将来临，经护理质量管理委员会讨论对XXX月份质量检查工作进行了具体安排部署：第一周组织各科护士长开会，将共同存在的问题需要整改的内容作了统一，护士长负责传达到科室，并积极落实。第二周护理部成员分别督导检查各科室“二甲”台账准备，发现问题及时整改。第三周针对各科护理目标管理、护士分层级管理、护士排班及科室需协调解决的问题，对全院进行了检查。又将护理部成员分为三组分别对患者十大安全目标的落实、护理文书书写质量、病房管理及消毒隔离质量、急救药品和普通药品管理质量、特一级护理管理质量、健康教育、基础护理、特殊护理单元质量管理重点进行了督导检查，护理部承包科室参加护理单元床头交接班，主要存在问题进行了跟踪整改反馈如下： 检查项目 科室护理管理（护士长目标管理） 检查结果 抽查了各临床科室的护理质量管理 亮点 1、交接班规范。 2、分工明确，病人满意度高。 3、病区整洁安静，陪客控制好。 4、二甲台帐整理有序较齐全。优质护理服务宣传显特存在主要问题 1、质控记录不全。 2、未开展疑难病例讨论。 3、未开展会会诊。 4、护士长手册质量分析没有内涵。 5、特色服务没有体现。 6、排班不合理。 7、查对制度落实不规范。 原因分析及整改 1、部分科室没有落实质控小组质控并记录。 2、护士长对疑难病例概念模糊，不知道哪些疾病应该进行讨论和会诊，年轻护士长认为只有危重病人才能够讨论，科室如果没有危重病人就不用讨论和会诊的思想。 成效 1、落实护理质控小组成员的职责，按照计划去落实工作。 2、科室可对跨科的不能解决的护理问题及病情复杂的都可以提出讨论和会诊，不一定非要是页脚内容1

护理质量持续改进表（ICU）

色。 8、护理文书的书写问题较多。 9、业绩与护士长手册中的分数不符。 3、护士长的监管力度不够，分析质量时没有学会如何分析。 4、优质护理服务的重要性没有意识到。 5、护士操作培训抓的不够严谨，习惯了陈旧的工作方式。 6、护士对业绩分的计算内涵尚未彻底掌握。 7、部分科室护士不够，只能1个班次1个人。 新护士长对护理工作的重点检查项目没有做到心中有数。 危重症患者。 3、护士长要学会用数字分析，去体现成效。 4、强调优质护理服务为二甲评审的核心条款，要求落实各项基础护理服务项目和专科护理服务项目并开展特色服务势在必行。 5、护士长每日跟踪2-3名护士查对流程是否合理。 6、向上级医院学习和观摩，掌握具体操作方法。 7、科室要护理按排人力资源，合理排班，适当调整排班模式。 页脚内容2

护理质量持续改进表（ICU）

护士长针对科室的护理现状计划护理工作的重点，做到心中有数。 病区护理管理 .本月共对全院14个护理单元住院病人共70间病房的病区护理安全。无不合格科室，合格率 100% ，平均分95分.提问22名护理人员护理安全相关制度，流程内容，其中8名回答全面，回答不全14名.知晓率36%。 4 .人员管理；护理人员上班时间接电话，打4、护士长对护理人员相关要求培训电话现象。. 5.物资管理;护理人员相关抢救医疗设备使用流程掌握的不熟练。 不到位，护士对其标准不重视。 3、护理人员责任心不强，护理组长及护士长监督立度不够。 4、科内护理人员抢救仪器使用流程培训不到位。 科室，对交接班的形式建议整改措施： 页脚内容3

1、妇科，病房比较整洁，1病房管理.：氧气管道管理不到位，物品乱1、各科病人多，工作量大，年轻护士多，只应付当班工作，不注意细 经过夜查房时督导、检物品摆放序，床单位整洁，放，床头卡不规范，床单位不洁。 排班较合理。 2、中医科，护理人员相关制度掌握较好。 3，内分泌科，跌倒坠床，压疮评估，做得较好。 2.工作程序：护理人员核心制度掌握程度不查，已经落实。 节管理，再则护士长不重视，交给 科室每天利用1小时时间学习，内容包括核心制度、职责、三基理论、操作、质量检查标准等。经过一个月的整改，护理人员对提问的知识知晓率有了明显的提高。 大科护士长每周下三个够，护理人员排班未提现二三线，护理人员质控小组的护士，对患者危险评估绩效考核方法未掌握。 3.病区安全管理：交接班不规范，护理人员危急值报告制度及流程掌握不全。 未审核，或者是护士长未进行督导。 2、护士长对年轻护士相关制度流程等内容培训不到位，不理解其内涵。护理质量持续改进表（ICU）

1、要求护士长每天对新入患者的相关危险评估填写，采取措施了解并和内容进行督导、监控，经过一个月的整改，全在床边点评，对新入患者掌握程度，院各科室交接班基本规尤其危重病人，手术病人，要培训护士相关要求，保证患者安全。2.各科根据科室具体情况安排制度流程的学习，护士长进行不定时抽考，了解人员掌握程度。 2、各科科内组织人员培训抢救仪器使用流程并进行抽考。 3、科内质控组及护士长定时，不定时进行督导检查存在问题及时提出并改进。 消毒隔离 范，部分科室还有待提高。 本月共对全院11个护理单元检查消毒隔离管理质量标准检查消1、各科室拖把有表示，并能按要求分类悬挂。 2全院所有科室的污物处置间干净整齐，各类垃圾均能按院感要求分类放置。 1、手消毒凝胶时间过长 （有2月份、3月份）1、培训不到位、护士配置消毒液后没有及时用完，实际工作中没有做到治疗前没有检测浓度 后手消毒。 2、医疗垃圾没有盖子，没有感染性垃圾的页脚内容4

夜查房对培训效果进行复查及消毒液浓度测试基本达标。 2、操作后护士没有执行手消毒、没有使用。 护理质量持续改进表（ICU）

毒隔离、无菌操作、无菌物品管理、仪器管理、污物处 理、手卫生、职业防护7个项目进行检查、无不合格科室，合格率 100% ，平均分96.4.提问11名护理人员对职业防护制度 流程，发生职业暴露处理及上报回答全面7名、回答不全10名、回答不出5.知晓率65.1%。 标示。 3、注射器用后没有及时毁型处理，重复使用。 4、病区输液没有做到一人一止血带。 5、消毒登记表有漏填写没有每月总结消毒时间。 6、消毒液的浓度偏高。 7、提问护士大部分对职业防护制度回答不出。对职业暴露报告处理流程回答不全。 3、护士长的监管力度不够。 4、自觉学习的意识差。 建议整改措施： 1、护士培训新护士配置消毒液的方法 每天跟踪检查。 2、操作完后护士执行手消毒、提高个人防护，护士长在输液高峰期监督检查护士手消毒的落实情况 3、责任组长及护士长检查护士操作流程是否规范。 4、每月培训护士消毒隔离的知识，晨间随机提问护士知晓情况。 页脚内容5

护理质量持续改进表（ICU）

危重一级护理 本月共对全院11个护理单元住院病人共55份病历进行了抽查，其中体温单55份，医嘱单145张，首次护理记录单55份，宣教单55张，护理记录单30份，其中为重患者护理记录单4份，交班本11本，侵入性操作告知书25张，其中1份病历不合格，合格率 98% ，平均分95分.提问22名护理人1缺页码，○2日期写错，○3无1、法律意识淡薄，护理文书书写的1、外科科护士长召开片1、内分泌科首次评估记1、体温单：○4发热病人没有连续监测体温，自我保护意识不强。 录单体现专科病情阳性入院时间，○区反馈会针对管道护理进行讨论，护理部成员下科室进行督导管道护症状及护理措施。 ○5未执行双码。在55份体温单中存在问题的2、责任心不强，缺乏良好的职业道德。 2、儿科首次护理记录评有6份，占总数的11%。 1未执行双码，○2签名不规范，3、护理文书书写质量监控力度不理得到各科护士长的重估单记录内容详细与病2、医嘱单： ○情相符。 ○3高危药品未签名，○4高危药品未执行双签够。 名， ○5漏签名。165张医嘱单有问题的154、护理人员配备不足，长期处于超张，占9%。 3、首次护理记录单：○1未突出专科特点，○2负荷工作。 视，护理到位。 2、科护士长对有安全隐患的科室加强了监督，医护之间的交流不足，记录不符。 要求护士长每周对科内不安全因素向科护士长汇报，科护士长现场检查，以此督促护士长加强了科室安全督察。 3、护士长每日利用下班后组织护士在科内进行集中进行应知应会及各项要求知晓的内容进行评估不正确，○3缺项，○4眉栏写错误，○5特建议整改措施： 殊置管从外院带入的没有描述。55张首次护1、以科室为单位组织护理人员学理记录单中有问题的19张，占34.5%。 习各种记录单的规范书写法，并在4、护理记录单：○1缺页码，○2记录格式不实际工作中言传身教，提高护士的规范，○3没有双签名，○4缺乏连续性，○5特综合素质，对记录过冲中不规范或殊用药无效果评价，○6输血记录签名不一书面表达能力差的护士要做好传帮致，○7日期不全。○8护理措施及效果观察情带工作。 况没有重点，护士专业理论不扎实，书写表2、加强护理理论知识的学习，提高页脚内容6

护理质量持续改进表（ICU）

员对病历书写基本规范，回答齐全13名，回答不全3名，不会6人，知晓率72.7%，较上月增长22%。 达能力差。30份一般护理记录中有问题的11份占37%。 语言及专业术语表达能力。 3、护士长每日对新入、病重患者的强化培训考核，护士知晓率在逐步提升。 5、健康教育单：○1项目填写不全，○2 涂改，记录重点查看，对书写的疑点、难○3签名不规范。抽查55份，有问题的6份，点进行指点，并按护理文书书写质占11%。 量标准将科内护理文书存在的问题6、侵入性操作告知单：○1未双签名，○2缺进行反馈，整改，并与绩效挂钩。 项，○3签名不规范。抽查20份，有问题的4份，占20%。 7、交班报告本：没有双签名，有缺项。查4、护士长坚持每日护理查房，对护理记录中存在的问题及时指出改进方法，加强护士的责任心。 11个科室的交办本，有问题的2个科占18%。 5、加强护理人员对专科疾病及其8、手麻科签名存在问题：手术未写全名，并发症观察要点学习培训。 手术交接单涂改严重，医嘱签名为写双码。 6、制定专科疾病观察指引。 9、手术系列科室共存问题：接病人时间与实际不符，护理记录时间不准确。 基础护理 健康教育 7、各科制定专科的护理文书书写样板。 本月共对全院111、内分泌科健康教育多样1，科主任、护士长、责任护士名字不知晓、1、护理人员健康教育质量标准掌握1、护士长每日利用下班个护理单元55个住院病人健康教化，每个月进行多媒体健康教育。 优质护理内容病人未掌握、药名不知、护理不好、护士长培训不到位、责任组级别不知、腕带不知。 页脚内容7

后组织护士在科内进行集中进行应知应会及各长作用发挥不好。 护理质量持续改进表（ICU）

育进行督导检查、2、骨科、妇科、普外科、无不合格科室、合格率100%平准分94.5、提问1名护士健康教育的内容、6名护士回答不全、知晓率45%。 泌尿外科、内二科有健康教育宣传栏做的比较特色。 2，输液管脱落、液体外渗、术前术后的告2、因护理人员短缺、与病人沟通时项要求知晓的内容进行强化培训考核，护士知晓率在逐步提升。 知病人未掌握、胃肠减压的注意事项不知。 间不多、宣教部到位、大部分时间3，输液卡未签名、吸氧的注意事项病人不在做治疗。 知、跌倒标示病人不知、高位药品标示未告3、病人大部分是农民、文化水平较知病人。 4，辅助检查结果病人不知、腕带未转床、过敏标示病人不知道。 5，提问护士健康教育的内容不知晓。 低。 建议整改措施： 1、要求护士长对每一位护士培训到位、严格要求护士、每天提问护士了解护理人员的知晓率。 2、每个星期一次给病人进行集中宣教 、要求护士增加宣教次数、与病人多沟通、做治疗时也进行宣教和特殊告知。 3、护士长每天床头交接班时了解病人掌握情况、护士长带头给病人进行健康指导、反复宣教、提高病人知晓率和满意度。 页脚内容8

护理质量持续改进表（ICU）

护理文书书写质量 本月共对全院111、内分泌科首次评估记录1、体温单：○1缺页码，○2日期写错，○3无1、法律意识淡薄，护理文书书写的大科护士长就护理文个护理单元住院病人共55份病历进行了抽查，其中体温单55份，医嘱单145张，首次护理记录单55份，宣教单55张，护理记录单30份，其中为重患者护理记录单4份，交班本11本，侵入性操作告知书25张，其中1份病历不合格，合格率 98% ，平均分95分.提问22名护理人单体现专科病情阳性症状及护理措施。 2、各科室已启动了跌倒与坠床、压疮、各种管道评估单，危重护理计划单。 入院时间，○4发热病人没有连续监测体温，自我保护意识不强。 ○5未执行双码。在55份体温单中存在问题的2、责任心不强，缺乏良好的职业道有6份，占总数的11%。 德。 书，全院做出了模板，统一放在护士站，方便查阅，护理文书水平也在逐步提高。 2、医嘱单： ○1未执行双码，○2签名不规范，3、护理文书书写质量监控力度不○3高危药品未签名，○4高危药品未执行双签够。 名， ○5漏签名。165张医嘱单有问题的154、护理人员配备不足，长期处于超张，占9%。 3、首次护理记录单：○1未突出专科特点，○2负荷工作。 医护之间的交流不足，记录不符。 评估不正确，○3缺项，○4眉栏写错误，○5特建议整改措施： 殊置管从外院带入的没有描述。55张首次护1、以科室为单位组织护理人员学理记录单中有问题的19张，占34.5%。 习各种记录单的规范书写法，并在4、护理记录单：○1缺页码，○2记录格式不实际工作中言传身教，提高护士的规范，○3没有双签名，○4缺乏连续性，○5特综合素质，对记录过冲中不规范或殊用药无效果评价，○6输血记录签名不一书面表达能力差的护士要做好传帮致，○7日期不全。○8护理措施及效果观察情带工作。 况没有重点，护士专业理论不扎实，书写表2、加强护理理论知识的学习，提高页脚内容9

护理质量持续改进表（ICU）

员对病历书写基本规范，回答齐全13名，回答不全3名，不会6人，知晓率72.7%，较上月增长22%。 达能力差。30份一般护理记录中有问题的11份占37%。 语言及专业术语表达能力。 3、护士长每日对新入、病重患者的5、健康教育单：○1项目填写不全，○2 涂改，记录重点查看，对书写的疑点、难○3签名不规范。抽查55份，有问题的6份，点进行指点，并按护理文书书写质占11%。 量标准将科内护理文书存在的问题6、侵入性操作告知单：○1未双签名，○2缺进行反馈，整改，并与绩效挂钩。 项，○3签名不规范。抽查20份，有问题的4份，占20%。 7、交班报告本：没有双签名，有缺项。查4、护士长坚持每日护理查房，对护理记录中存在的问题及时指出改进方法，加强护士的责任心。 11个科室的交办本，有问题的2个科占18%。 5、加强护理人员对专科疾病及其8、手麻科签名存在问题：手术未写全名，并发症观察要点学习培训。 手术交接单涂改严重，医嘱签名为写双码。 6、制定专科疾病观察指引。 9、手术系列科室共存问题：接病人时间与实际不符，护理记录时间不准确。 抢救药品器材 普通药品 7、各科制定专科的护理文书书写样板。 1、护士长培训不到位， 2、护理人员责任心不强， 3、护理人员安全意识不强， 经过科护士长参加晨交班，已经落实。 本月共对全院11 抢救车规范、药品物品准1、抗生素抽吸不干净； 个护理单元进行督导检查：备用口备齐全。 2、输液瓶未写全名， 3、高位药品输液卡未双签字。 页脚内容10

护理质量持续改进表（ICU）

服药品、针剂，药品管理、输液制剂管理、外用药管理、冰箱药管理、用药管理、无不合格的科室，合格率100%，平均94.86，提问20人给药制度及科室普通药品的作用，其中10个回答全面，10个回答不全面，知晓率50%。 临床路径护理质量 本月抽查4各科室开展临床路径情况 重点部门基本没抽到临床路径的病人 4、抢救设备掌握不熟练 5、沙丁氨醇未写开瓶时 6、抢救车不洁。 7、复苏囊不洁 4、责任组长没有起到监督检查作用。 建议整改措施： 1、要求护士长加强管理，每周2次检查普通药品，抢救药品。 经过也查房的督导和监控，抢救车内物品基本都已经齐全，分类放置。统一按照护理部要求部署。 2、护士长加强护理安全意识教育， 每天提问护士，抽查落实情况。 3、责任组长每天检查高危药品的签字。 护士长每日利用下班后组织护士在科内进行集中进行应知应会及各项要求知晓的内容进行强化培训考核，护士知晓率在逐步提升。 护士对路径相关知识知晓不达标 临床路径是今年新开展的内容，好多护士还没完全掌握。 大科护士长对各科模板再次组织进行了实地指导，修改。 1、科室质量持续改进的意义没有页脚内容11

本月对急诊内1、提问产科管道的护1、病区管理： 重点科室由护理部主任护理质量持续改进表（ICU）

环节质量 科，急诊外科，产理要点，急救药品相关科室质量检查持续改进没有体现，各类被服掌握，护士长写作能力低，不知怎亲自抓落实，进过不定没有定期清点，高危风险评估单未启用。 么分析。 2、护理文书书写质量监控力度不期下科室督导、夜查房加强监控，经过一个月的整改，已经基本将存在问题整改。 护士长每日利用下班后班，疏忽了病人健康教育情况。 4、护士长的监管不到位，培训力度不够。 要求知晓的内容进行强化培训考核，护士知晓组织护士在科内进行集中进行应知应会及各项科，ICU，手麻科，知识掌握熟练。 供应室等进行了督查，其中对产科，急诊内科，急诊外科的病区安全管理、护理文书，住院患者基础护理、危重症护理、消毒隔离、抢救药品物品的管理、健康教育等方面进行了检查，其中急诊内科，ICU、急诊外科的病区管理和手麻科的综合管理不手麻科岗位职责，核心2、护理文书： 制度掌握较好。 高热病人物理降温标识不规范，眉栏填写不够法律意识淡薄，护理文书书写的全，医嘱单未执行双码。护理记录单未审核自我保护意识不强。 签名 3、基础护理方面： 指甲不洁，入院宣教不到位。 4、急救药品物品管理方面： 3、护士责任心不强，没有认真交接专管护士检查签名不规范，登记本上的药品5、侵入性操作告知的要点没有掌和物品数量与实际不符，有多药少用物情况，ICU高危药品管理不到位， 5、健康教育方面： 握。 6、护士长没有组织培训学习管道评估的范围，护士不会。 率在逐步提升。 留置针的告知不到位，不知晓科主任、医生7、护士自律性差，总是偷懒，没有的名字。 6、危重症患者护理方面 湿化瓶中的蒸馏水过少，没有进行管道风险页脚内容12

严格执行无菌操作的意识。 护理人员配备不足，长期处于超负荷工作。 护理质量持续改进表（ICU）

达标，其余均达标。 评估及监管。 7、消毒隔离方面： 建议整改措施： 1、以科室为单位组织护理人员学锐器盒过满，棉签未写开袋日期。体温计浸习各种记录单的规范书写法，并在泡液浓度不达标，液体未写开瓶时间，药液实际工作中言传身教，提高护士的未抽吸干净，各类拖把无标识。 综合素质，对记录过冲中不规范或手麻科无应急演练的培训，ICU交接病人程书面表达能力差的护士要做好传帮序不符合要求、二甲资料准备不全。 带工作。 2、加强护理理论知识的学习，提高语言及专业术语表达能力。 3、护士长每日对新入、病重患者重点查看，对书存在的问题及时进行反馈，整改，并与绩效挂钩。 4、护士长坚持每日护理查房，利用下午提问。 5、加强护理人员对专科疾病及其并发症观察要点学习培训。 6、制定专管道观察指引。 页脚内容13

护理质量持续改进表（ICU）

7、对如何有效实施消毒隔离制度及无菌操作原则进行培训。 护士培训管理 1、本月对内外系临床科室护士培训管理进行督导检查 2、本月护士培训管理加入到质量检查中，各科室都比较重视，台账基本都已经建立。 3、无机动护士培训计划 4、科内护士的培训无签到。 5、无组长培训计划。 1、各科没有机动护士。 2、没有了解重要性。 1、护理部成立了机动护士库，统一由ICU进行培训并制定计划。 2、今后的每一项学习都要有签到，并建立了签到本，并已经落实。 各科室根据工作特点已经制定了组长培训计划，下一步将抓落实情况。

页脚内容14