医 疗 机 构 检 查 表

附表1 医 疗 机 构 检 查 表

单位名称： 机构性质：

负 责 人： 地 址：

一、医疗机构执业许可证检查内容

1、是否持有《医疗机构执业许可证》 是（）否（）

2、是否使用过期、失效的《医疗机构执业许可证》 是（）否（）

3、《医疗机构执业许可证》是否定期校验 是（）否（）

4、是否存在出卖、转让、租借《医疗机构执业许可证》 是（）否（）

5、是否按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动 是（）否（）

超范围执业内容：

二、卫生技术人员资格检查内容

1、从事诊疗活动的医师是否经注册取得《医师执业证书》 是（）否（）

2、医师是否按《医师执业证书》注册的执业类别、范围执业 是（）否（）

3、医师是否按《医师执业证书》注册的执业地点执业 是（）否（）

4、从事护理工作的护士是否取得《护士执业证书》 是（）否（）

是否注册 是（）否（）

是否注册在注册点点执业 是（）否（）

5、辅助科室的卫生技术人员是否取得相应的技术职称 是（）否（）

6、执业助理医师是否在除乡、镇卫生院以外的医疗机构单独执业是（）否（）

三、出租承包科室检查内容

医疗机构是否将科室、门诊部、业务用房租借或承包给非本医疗机构人员、其他机构或社会非卫生技术人员从事医疗活动 是（）否（）

四、性病诊疗活动检查内容

1、是否开展性病诊疗活动 是（）否（）

2、是否取得《医疗机构执业许可证》 是（）否（）

3、是否在核准的诊疗科目范围开展性病诊疗活动 是（）否（）

五、利用B超非法鉴定胎儿性别和选择性别的终止妊娠手术检查内容

1、是否利用B超非法进行胎儿性别鉴定 是（）否（）

2、是否非法进行选择性别的终止妊娠手术 是（）否（）

六、其他违法行为 是（）否（）

--------------------------------------------------------------------检查人员： 检查日期： 年 月 日