云南省幼儿园教师资格申请人员体检表

云南省幼儿园教师资格申请人员体检表

姓名 籍贯 年龄 工 作 单 位 性别 婚否 联系 电话 民族 相 既 往 病 史 本 人 如 实 填 写 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他 受检者确认签字： 片 裸 眼 视 力 五 辩 色 力 听 力 鼻 面 部 口 腔 唇 腭 是 否 口 吃 左 耳 米 嗅 觉 右 左 矫 正 视 力 右 左 矫 正 度 数 右 签名 左 签名 右 耳 米 鼻及鼻窦 咽 喉 牙齿 医师意见: 官 签名 医师意见: 科 发 音 是 否 嘶 哑 签名 公斤 医师意见: 身 高 淋 巴 外 公分 体 重 脊 柱 关 节 颈 部 签名 科 四 肢 皮 肤 其 它

营养状况 血 压 心脏及血管 内 医师意见: 签名 科 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 其它 化验检查 淋球菌 梅毒螺旋体 滴 虫 外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌） 签名 胸 部 透 视 签名

粘 贴 报 告 单 体 检 结 论 负责医师签名:

体 检 意 见 体检医院公章 年 月 日 说明：1.“既往病史”指肝炎、结核、皮肤病、性传播性疾病、精神病和其他病史，受检者应如实填写，并签字确认；2.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）指妇科检查项目；3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。