JournalofNongkenMedicineJun.2019Vol.41No.3
子宫内膜异位症合并不孕的辅助生育研究现状
侯
振1,2燕敏1刘婧1郭小芹1
医院生殖医学中心，南京，210029）
【摘要】子宫内膜异位症渊EMs冤是一种常见的妇科疾病袁其合并不孕会影响辅助生育技术的成功率遥本文从子宫内膜异位症与辅助生育治疗的关系尧EMs药物治疗和辅助生育的关系尧EMs手术治疗与辅助生育的关系尧EMs复发与辅助生育的关系等几方面重点阐述了EMs合并不孕的治疗策略遥治疗前需综合考虑患者年龄尧不孕年限尧卵巢储备功能及合并症袁充分告知患者腹腔镜手术和体外受精渊IVF冤的利弊袁选择合适的治疗方案遥
【关键词】子宫内膜异位症；不孕；辅助生育中图分类号：R711.71
文献标识码：A
（1.新疆伊犁州妇幼保健院生殖医学中心，新疆伊宁，835000；2.南京医科大学第一附属
子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）是一种常见的妇科疾病，主要症状为痛经、性交痛及不孕。有报道称不孕症中EMs发生比例高达50%，同时会影响辅助生育技术的成功率。研究子宫内膜异位症与辅助生育治疗关系就要从EMs药物治疗、EMs手术治疗和EMs复发等方面研究其对辅助生育技术的影响，详细阐述EMs合并不孕的治疗策略。
显著增加3.3倍（95%CI：1.2-9.4），而另一项研究没有显著差异（OR1.5，95%CI：0.5-4.0），两项联合统计采用促性腺激素（Gn）联合IUI治疗的患者
[2]
其活产率显著增加2.3倍（95%CI：1.1-4.6）。在一
项大型随机研究中[3]，Gn联合IUI治疗四个周期的累积妊娠率可达33%，单纯IUI累积妊娠率则为18%。
Werbrouck等[4]研究表明，轻中度EMs术后7个月内行促排卵联合IUI，每周期的临床妊娠率为18.9%~21%，4个周期的累积活产率为68.2%~70.2%。Isaksson等[5]报道，轻度EMs患者促排卵或IUI后，每周期的妊娠率为8.6%，且85%妊娠发生在前4个周期内，促排卵或IUI优于期待治疗，但对重度EMs患者IUI没有显著作用。一项小样本回顾性研究表明中重度EMs患者促排卵联合IUI能够获得较自然周期IUI升高的持续妊娠率（40%vs
[6]15.6%）。
1子宫内膜异位症与辅助生育治疗的关系
近年来，辅助生殖技术宫腔内人工授精（In-
trauterineinsemination，IUI）和体外受精-胚胎移植（Invitrofertilizationandenlbryotransfer，IVF-ET）等方法在不孕症治疗中取得巨大进展，其中体外受精（Invitrofertilization，IVF）治疗周期中约10%适应症为子宫内膜异位症。但临床上EMs合并不孕患者在什么时机，采用什么方案施行辅助生殖技术（AssistedReproductiveTechnology，ART），其与药物治疗和手术治疗的关系如何等问题一直是近年来医学界争论的焦点。1.1宫腔内人工授精
IUI治疗能增加轻度（I/II期）EMs患者的妊娠机率，促排卵联合IUI则可获得更好效果，而单纯IUI作用却不确定[1]。有学者采用两个随机对照的临床试验以研究促性腺激素（Gn）联合IUI对活产率的影响，第一项研究证实治疗组较期待组的活产率
目前认为IUI主要适用于轻度EMs患者，建议联合促排卵以增加妊娠几率。但也有学者持有不同观点，在ART发展的30余年中，EMs合并不孕患者促排卵或联合IUI已成为一个折中的治疗方案。Werbrouck等[4]报告表明促排卵或联合IUI在轻度EMs和不明原因不孕中妊娠率相当，然而其中所有EMs患者6个月之内均接受了手术诊断和治疗，同时也表明手术并不比促排卵或联合IUI有效。所以持反对观点认为：除非有更新的证据，无论术前或
·265·
第3期农垦术后都不推荐EMs患者行促排卵或联合IUI。1.2体外受精和卵泡浆内单精子显微注射技术（IVF/ICSI）
EMs合并有输卵管因素不孕、男方因素、或者其他治疗失败者建议直接行IVF治疗。Dmowski等[7]认为，对于重度EMs和年龄＞38岁的妇女，考虑到长期卵巢刺激的不利影响，IVF-ET应作为该类患者首选的治疗方案。在一项观察性研究中[8]，轻度EMs患者IVF/ICSI活产率高于中重度EMs患者，重度EMs患者1~4个IVF/ICSI周期的累计妊娠率为56.7%，活产率40.3%，轻度EMs患者分别为67.7%和55.8%。
一项14个随机对照研究的荟萃分析表明EMs患者IVF妊娠率低于输卵管因素不孕患者（OR0.81；
95%CI：0.72-0.91）[9]
，可能原因是EMs降低了卵子的
质量，主要表现为轻度EMs卵子受精率下降[10]。但也有相反观点[11]，根据欧洲生殖和胚胎协会（ESHRE）指南统计美国辅助生殖技术协会（SART）和ESHRE资料，EMs并不降低妊娠率，而女方年龄、产次和不孕年限是不孕最主要的影响因素。该报告统计英国1991年8月至1994年4月间52507例IVF周期患者，其中4117例EMs患者活产率为14.2%，与输卵管因素(13.6%)、子宫因素(14.2%)和不明原因不孕(14.2%)活产率相当。中重度Ems患者行IVF成功率下降的主要影响因素包括吸烟、卵巢功能减退和手术分期为四期等[12]。
2EMs药物治疗和辅助生育的关系
对中重度EMs患者建议行IVF助孕已成为共
识。有研究认为IVF前促性腺激素释放激素激动剂
（GnRH-a）降调节时间能够增加妊娠率[13，14]
。一项包
括165位中重度EMs合并不孕患者的三个随机试验的系统综述提示，IVF前GnRH-a降调节3~6个月比不用GnRH-a降调患者妊娠率显著增加4.28倍(95%CI：2.00-9.15)，活产率显著增加9.19倍（95%CI：1.08-78.22）。而其他的卵巢抑制措施，如口服避孕药是否有效并不清楚[15]。报告三项研究中仅有一项完全随机对照研究，故临床结论需要进一步论证，特别是对其作用机理的解释。
根据众多学者的经验，在GnRH-a实现的卵巢抑制之后，择期进行控制性诱导排卵的IVF是目前最常采用的EMs助孕方案。Gn联合GnRH激动剂·266·
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和GnRH拮抗剂两者的种植率和妊娠率相当，而激动剂方案获卵数和胚胎数较多[16]，但是对于卵巢功能减退的低反应患者，是否合适采用长期全剂量的卵巢降调，尚存在争议。目前国内许多医院提出低剂量GnRH-a的“超长方案”，即采用1/2或1/3剂量的长效GnRH-a降调1.5~3个月，再用Gn刺激卵泡生长，对于卵巢反应不佳的患者，获得良好的临床结局值得研究和实践。
3EMS手术治疗与辅助生育的关系
与输卵管因素相比，EMs患者接受IVF/ICSI的
结局较差[9]，在IVF/ICSI前后是否处理异位病灶，目前尚未取得一致性的观察结果，对于中重度EMs手术是否增加妊娠率并不确定，目前也没有随机对照研究或者荟萃分析回答这一问题。手术能否增加
IVF/ICSI妊娠率有待进一步研究，研究[17，18]
发现卵巢
EMs囊肿手术较期待治疗并没有增加IVF妊娠率。Demirol等[19]比较ICSI前行囊肿手术切除与直接行ICSI的结果，发现手术组重组促卵泡素(rFSH)用药天数、用药量高于非手术组，平均成熟卵子数低于非手术组，而两组受精率(86%vs88%)、着床率(16.5%vs18.5%)、妊娠率(34%vs38%)无明显差别。其他研究发现手术特别是对于双侧卵巢囊肿、卵巢功能减退，或者以前有过EMs囊肿手术史患者对IVF结局有不利的影响。一项荟萃分析结果表明，卵巢内异囊肿患者卵巢储备功能重要指标抗缪勒管激素（AMH）显著低于无卵巢囊肿的对照组患
者（OR-0.84；95%CI：-1.16-0.52）[20]。储备卵泡数
（AFC）可以很好地预测患者的卵巢对促排卵的反
应[21]。Aboulghar等[22，23]强调卵巢EMs囊肿手术可能
减少卵巢储备从而导致周期取消率增加。Adamson[24]认为，反复腹腔镜治疗的主要缺点在于与IVF相比，价格高、有手术风险及需更长的时间才能怀孕。IVF在年龄较大患者中更为合适。另在瑞典一项大型研究中发现，EMs患者早产风险增加1.33倍（95%CI：1.23–1.44），而EMs行IVF早产风险较EMs患者并没用显著增加[25]。
故在IVF前是否行手术处理异位病灶和卵巢EMs囊肿，手术处理后IVF前是否注射GnRH-a，以及诱导排卵的方案选择都应遵循个体化原则。IVF前正常卵巢储备、无卵巢手术史、单侧囊肿且生长迅速、合并输卵管积水的患者应建议手术，术中应
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尽量少使用电凝，减少储备卵泡的丢失[26]。相反，对于年龄≥35岁、有卵巢手术史、卵巢储备减少、及双侧卵巢异位囊肿者则不建议手术，倾向直接行IVF，但对取卵时误穿囊肿、囊肿潜在恶变及EMs病灶进展的风险，应充分告知患者，同时还需评估治疗的花费和并发症的风险。
4EMs复发与辅助生育的关系
近来多数研究均提示，EMs患者受孕的时机主
要发生在术后12个月内，占80.8%。国际上较为一致的观点认为，术后1年内为最易妊娠期，对于Ⅲ/IV期EMs患者，建议术后妊娠失败到IVF治疗间隔时间最好不要超过一年[27]。Surrey等[28]结果显示，腹腔镜手术后6个月内和6个月后施行IVF-ET/ICSI妊娠率接近，间隔时间显示与种植率间仅存在轻度负相关(r=-0.113)。
Pagidas等[29]报道在18例III-IV期EMs患者行再次剖腹手术后9个月的累积妊娠率为24.4%，而分别经过一个或两个周期IVF治疗的23例妇女妊娠率分别为33.3%和69.6%。只完成一个周期IVF组妊娠率可能要低于反复手术治疗组，而完成两个IVF周期累积妊娠率则高于反复手术治疗组[30]。Park等[31]报道121例III-IV期EMs囊肿复发患者行IVF治疗后妊娠结果，根据有无二次手术分为二次手术组（53例）和未行二次手术组（68例）。结果临床妊娠率和胚胎种植率在两组中有显著差别，未行二次手术组临床妊娠率和胚胎种植率（48.5%和25.3%）显著高于二次手术组（24.5%和11.8%）。因此EMs囊肿复发不建议行二次手术治疗，二次手术治疗可降低IVF助孕成功率。
统计分析表明IVF超促排卵并不增加EMs复发几率，IVF治疗并不会引起中重度EMs术后复发
[32-34]
。
最近一项斯坦福大学研究表明[35]，经手术确诊57例EMs患者，其中21例行IVF助孕，36例期待治疗为对照组，经再次腹腔镜手术证实，两组EMs评分和病灶大小数量均无明显变化，说明IVF助孕并不会增加EMs复发患者病灶进展程度。一项系统综述[36]结论也表明IVF助孕并不会增加EMs复发，也不会引起EMs疼痛症状的加重。
综上所述，EMs合并不孕患者夫妻双方均需行全面的相关检查。卵巢抑制并不能增加自然妊娠率；促排卵联合IUI可能增加妊娠几率，但需评估
诱导排卵并发症风险和治疗效率；轻度EMs患者IVF前腹腔镜下病灶减灭和应用GnRH-a降调节3～6个月可能增加IVF妊娠率；尽管可能减少卵巢储备，IVF术前切除超过3cm直径的卵巢EMs囊肿仍然有益[37]；EMs合并不孕需充分告知患者腹腔镜手术和IVF的利弊[38]。治疗前须考虑以下问题：卵巢储备功能下降、年龄超过35岁、不孕时间较长者，建议直接行辅助生育技术；对年轻、卵巢功能正常、不孕年限较短、轻中度EMs患者，腹腔镜手术后至少期待一年，如未孕可直接IVF；IVF治疗前如伴有盆腔痛、输卵管积水和巨大卵巢囊肿，根据患者意愿，可建议手术治疗，术后直接行IVF，但需告知卵巢功能损失的风险，充分权衡利弊，合理选择IVF治疗方案。参考文献：
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[收稿日期：2019-04-19]
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