464例内科胸腔镜手术的护理配合

464例内科胸腔镜手术的护理配合

目的 分析内科胸腔镜检查治疗术的护理配合要点。 方法 术前进行心理评估，对158例情绪焦虑紧张患者给予心理护理。手术中根据病情需要准备检查及治疗器材，协助留取标本。严密观察病情并积极处理不良反应，手术后注意固定引流管。 结果 所有患者均顺利完成胸腔镜检查及手术治疗，未出现明显不良反应。 结论 内科胸腔镜可对胸腔疾病进行检查及治疗，对患者创伤小，安全性及确诊率高。护士作好患者的心理护理、熟练掌握仪器的性能及操作规则、及时发现并处理不良反应、紧密连接胸腔闭式引流管等各个环节均是保证手术顺利完成的重要因素。

标签： 内科胸腔镜；手术；治疗；护理

内科胸腔镜是近年发展起来的一种新型胸腔镜，前端可弯曲部分可灵活地观察胸腔各个部分，通过直视胸膜病变，可对病变部位直接活检及作细菌学检查，提高了诊断的阳性率。还具有创伤小、对心肺功能影响小、并发症少、患者易接受等优点。由于胸腔镜应用范围不断扩大，其护理措施也相应地随之发展[1]，手术中护理配合尤为重要，可直接影响手术质量及效果。本文对本院近年来采用内科胸腔镜检查治疗患者的护理配合体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年11月～2012年9月共做内科胸腔镜手术464例，其中，男性335例，女性129例，年龄5～85岁，平均37.5岁。胸腔积液患者462例，顽固性气胸患者2例。临床表现：病史2周～15个月，均有不同程度的发热、咳嗽、胸闷、气促、乏力等症状。影像学检查：胸部X线、CT及胸部B超探查显示胸腔积液462例，部分已有包裹粘连及胸膜增厚；2例气胸压缩60%以上。已服用抗结核药物治疗1周～5个月293例，曾作胸腔穿刺抽液或插管引流374例，均因胸水反复出现或穿刺引流效果不佳改用内科胸腔镜治疗。患者均无严重肺、心、肝、肾、血液等系统功能障碍，能耐受胸腔镜检查。

1.2 仪器

OLYMPUS LTF-240胸腔镜、OLYMPUS CV-260主机、OLYMPUS CLV-260冷光源、SONY电视系统、活检钳、标本收集瓶、一次性软性套管针（Trocar）、负压吸引装置、闭式引流水封瓶、胸壁切开包、手术床、心电监护仪。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 术前30 min肌注派替啶50 mg，患者取健侧卧位，充分暴露患侧B超定位区，胸壁下可用软枕垫高，使脊柱稍向患侧突起，以扩大患者手

术区的肋间隙，便于手术操作。

1.3.2 手术方法 根据超声定位或X片选择最佳穿刺点，一般进针部位为腋中线或腋后线第5～8肋间，常规消毒皮肤，协助医生铺巾，用2%利多卡因逐层局麻至胸膜，在穿刺点处作一长约1 cm的手术切口，血管钳逐层钝性垂直分离皮下组织至胸膜，垂直插入软性套管针（Trocar）至胸膜腔，拔出软性套管芯，插入胸腔镜，吸尽胸腔内的积液并仔细观察胸膜腔，配合术者在胸膜病灶部位或可疑病灶部位进行多点活检，将活检组织或胸水作细胞学及细菌学检查。发现胸腔内存在纤维粘连或胸膜分隔包裹时可用活检钳或高频电刀分离粘连带，或用冷冻探头直接将纤维膜及坏死组织冻成团块样清除，尽量解除粘连及疏通包裹腔，吸出残留积液，手术后放置21 cm长的软性引流管接水封瓶引流。

1.4 护理配合

1.4.1 心理护理 部分患者手术前对内科胸腔镜手术有顾虑，存在紧张焦虑情绪，针对这一情况，护士应细心评估患者心理状况，在手术前作好患者的心理护理，并将胸腔镜手术的基本特点、本科开展情况与效果、术前术后的注意事项向患者及家属耐心讲解，消除其紧张和顾虑情绪[2]。

1.4.2 术前常规准备 护士需协助手术医生检查患者所带资料，包括胸片或肺CT、胸水B超报告单、手术协议书等相关资料，检查手术中使用的药物是否齐备。术前肌注镇静剂以减少疼痛。辅助患者摆好体位，连接好心电监护仪，对年老及肺功能差的患者给予吸氧。有报道对胸腔积液患者手术前抽液后先胸腔内注入气体建立人工气胸，并透视或摄片了解气胸及胸腔粘连情况[3]。笔者在工作中发现通过B超胸水定位后直接作胸腔镜检查，可以减少患者反复穿刺的痛苦，而且对患者同样是安全的。

1.4.3 术中观察病情 手术护士术中根据病情需要准备检查及治疗器材，协助术者留取标本。并根据术者操作及病情需要准备好胸腔镜检查及相应治疗器材，巡回护士应密切观察患者的各项生命体征，及时了解患者有无发绀、胸闷、气促、头昏、出冷汗等不适，如发现患者出现不良反应要及时报告和处理。注意使用鼓励和安慰性语气，为患者创造一个安全、信任的治疗环境。对手术中发生胸闷、气促、出冷汗、活检时胸痛的患者可暂停手术操作并给予吸氧。手术后有头昏、恶心、呕吐、心悸、冷汗等不适的患者给予卧位休息及吸氧处理。

1.4.4 术后胸腔闭式引流护理 术后胸腔闭式引流管需连接紧密，固定牢固，尽量防止引流管脱落。固定胸腔引流管时用胶布将引流管的上下管之间紧密连接，连接两管的玻璃接头用胶带固定，保证连接管的紧密性，保持引流管的通畅。结核性脓胸或包裹性积液患者在治疗后胸腔内常常遗留大小不等的絮状物及坏死物，有时会堵塞引流管，所以当患者手术结束起床活动时应注意观察引流管是否持续通畅，必要时用注射器抽出堵塞物，以保证患者回病房后引流管通畅。水封瓶应依据重力原理放置，尽可能靠近地面，观察瓶内水柱波动情况。观察手术伤口的敷料有无渗出。尤其注意夏季出汗多或冬季皮肤干燥时胶布不易固定，在患者离开手术室前应反复检查胶布是否固定可靠。

1.4.5 不良反应护理 内科胸腔镜属于有创性检查和治疗手术，常见的并发症有心律失常、轻度血压升高或低氧血症，较严重的并发症有气胸、纵膈气肿、皮下气肿、大出血、复张后肺水肿、胸腔内感染等[4]。手术后部分患者出现头昏、恶心、呕吐、心悸、面色苍白、冷汗等表现，多在起立离开手术床数分钟后发生，发现此现象应立即让患者平卧，吸氧休息，监测患者生命体征，待症状缓解后方能离开手术室回病房。对年老患者需要监测手术前血压，以保证手术能顺利完成。2 结果

2.1 胸腔镜下表现结果

黄色胸腔积液419例，血性胸腔积液37例，脓性积液6例。胸膜弥漫性充血，胸壁见大小不等的弥漫性结节或肿物病变144例；胸膜充血光滑见少量色素沉着2例；胸膜增厚纤维板样包裹附大量干酪物及胶冻样、棉胎样坏死物44例；胸腔内见蛛网样、条索样或增厚纤维包裹274例；对318例存在胸膜纤维样包裹增厚病变者均作局部冷冻探头、高频电刀清除病变及胸腔内药物灌洗等综合治疗。

2.2 病理结果

胸膜结核325例，恶性肿瘤71例（腺癌61例、小细胞癌1例、恶性胸膜间皮瘤9例）；胸膜纤维及坏死病变51例；胸膜炎症17例。

2.3 胸腔镜手术中护理配合结果

464例患者均顺利完成胸腔镜检查及治疗手术。 手术前情绪明显焦虑紧张158例，经心理辅导后消除了紧张情绪。手术中发生胸闷、气促、活检疼痛的患者39例，均经短暂休息及吸氧后症状缓解，均未影响手术进行。手术后出现头昏、恶心、呕吐、心悸、面色苍白、冷汗等表现68例，给予休息及吸氧后缓解。术后发生皮下气肿9例，其中4例为引流管脱落引起，经对症处理后好转。

3 讨论

本组术后发生皮下气肿9例，可能与缝合时夹管或引流管脱落有关，2～3 d后自行吸收。内科胸腔镜是近年来呼吸内科用于诊断各种不明原因的胸腔积液和治疗有胸膜包裹粘连病变的主要手段。可弯曲电子胸腔镜可对胸膜腔进行较全面的探查，观察范围可包括全部壁层胸膜和大部分肺脏表面和横膈，不仅能直接窥视病灶，而且可进行直视下多部位活检[5]，不但对各种不明原因的胸腔积液确诊率高，对气胸的纤维粘连松解及有胸膜包裹粘连的病变或脓性积液的患者通过胸腔镜介入冷冻或药物灌洗等局部治疗也能取得很好的疗效[6-7]，联合高频电刀治疗难治性气胸也取得良好效果[8]。因此对不明原因胸腔积液的诊断或者肺功能差、不能耐受外科手术的顽固性气胸、结核性包裹性胸腔积液患者的治疗均是一个较好的选择。护士必须熟练掌握胸腔镜等仪器的性能、原理、操作规则、消毒灭菌方法和维护技巧，才能在手术时做到心中有数，更好地配合医生的手术步

骤[9]，因此护理的各个环节均是保证手术顺利完成的重要因素。

[参考文献]

[1] 程洪霞，秦运梅，张新芝，等. 胸腔镜手术护理进展状态[J]. 中国误诊学杂志，2011，11（24）：5823-5824.

[2] 柯彩霞，郑志惠，刘琼慧. 诊断性内科胸腔镜术的护理配合[J]. 中国医药导报，2008，5（27）：138-139.

[3] 郑慧芳，张福英. 可弯曲内科胸腔镜手术的护理[J]. 浙江中医药大学学报，2010，34（3）：442-443.

[4] 金发光. 内科电子胸腔镜在胸膜疾病诊治中的应用[J]. 中华肺部疾病杂志（电子版），2011，4（3）：163-166.

[5] 罗国仕，涂明利，唐以军，等. 285例原因不明胸腔积液可弯曲电子胸腔镜检查结果分析[J]. 中国内镜杂志，2009，15（9）：943-948.

[6] 张廷梅，熊敏，袁国琴，等. 经胸腔镜冷冻技术治疗结核性包裹性胸腔积液疗效观察[J]. 中国全科医学，2012，15（7）：2415-2417.

[7] 刘国辉，纪燕华，邓群益. 碘伏胸腔内冲洗治疗结核性胸腔积液疗效观察[J]. 中国现代医药杂志，2009，11（6）：80-82.

[8] 田莲华，吴金枝，历银平. 内科胸腔镜联合高频电治疗难治性自发性气胸的护理[J]. 中国医疗前沿，2009，4（17）：94-95.

[9] 李珍珍，徐旭东，姚丽伟，等. 胸腔镜下手术治疗结核性脓胸的护理配合[J]. 浙江中西医结合杂志，2011，21（8）：582-583.