围堰临时工程验收表
工程名称：定远县池河治理石角桥闸拆除重建工程施工标 合同编号：CHZLSJQ-SG-01 围堰位置 围堰型式 检查项目 土料土质 堰顶高程 土围堰 堰底清障、清淤 堰顶宽度 堰后渗漏水 桩材质量 桩底高程 木桩（钢桩） 围堰 桩顶高程 围堰顶宽 围檀拉杆 堰后渗漏水 堰顶宽度 桩材质量 土桩结合围堰 桩底高程 桩顶高程 堰后渗漏水 施工单位 自查意见 监理单位 检查意见 联合验收 小组意见 质量要求 符合设计和规范要求 不低于设计高程（▽4.5m） 符合设计要求 不小于设计宽度(3m) 无渗漏水或渗水微量且清澈 直径、长度符合设计要求 符合设计要求 不低于设计要求 不小于设计宽度(2.5m) 符合设计要求 无渗漏水或渗水微量且清澈 不小于设计宽度(3m) 直径、长度符合设计要求 符合设计要求 不低于设计要求 无渗漏水或渗水微量且清澈 检查结果 终检人： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 年 月 日 项目法人（代表） 联合验收 小组签名 设计单位（代表） 监理单位 施工单位
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