《脑瘫患儿调查问卷》

XXX单位

确诊/疑似脑瘫患儿调查问卷

（个案编号： ）

20XX年

一、调查登记 二、基本信息 三、既往诊治情况 四、家族史

五、母亲孕产期情况 六、患儿新生儿期情况 七、患儿现状

一、调查登记

1、调查起止时间： 2、调查地点： 3、调查人员： 4、调查对象： 5、调查对象与患儿的关系：

二、基本信息

1、患儿信息

患儿姓名： 出生日期： 性别：

户籍地址： 常住地址： 2、母亲信息

母亲姓名： 出生日期： 民族： 职业： 文化程度：

户籍地址： 常住地址： 联系电话：

有无不良嗜好：□有 □无 3、父亲信息

父亲姓名： 出生日期： 民族：

职业： 文化程度：

户籍地址： 常住地址： 联系电话：

有无不良嗜好：□有 □无 4、监护人信息

监护人姓名： 监护人与儿童关系： 每天与患儿在一起的时间： 小时 5、家庭信息

人均年收入 元

居住地区：□平原 □山区 □其他地区

三、既往诊治情况

1、确诊/诊断机构： 2、确诊/诊断时间：

3、确诊/诊断主要依据： 4、主要临床表现：

□早期喂养、进食咀嚼、饮水、吞咽困难、流涎、呼吸障碍。 □生后不久直立时可见两脚交互迈步动作。

□新生儿或3月婴儿易惊、啼哭不止、厌乳和睡眠困难。

□感觉阈值低，表现为对噪声或体位改变易惊，拥抱反射增强伴哭闹。 □3个月仍无站立表示或迈步者。 □3-4个月的婴儿尚不能抬头。 □4个月仍有拇指内收，手不张开。 □4～5月挺腰时头仍摇摆不定。 □5月后不伸手抓物体。

□4～6仍不会笑，手足徐动型常呈愁眉苦脸的样子。

□肌肉松软不能翻身，动作徐缓。触摸小儿大腿内侧，或让小儿脚着床或上下跳动时，出现下肢伸展交叉。 □僵硬，尤其在穿衣时，上肢难穿进袖。

□换尿布清洗时，大腿不易外展；擦手掌时，以及洗澡时出现四肢僵硬。

□过早发育：小儿脑瘫患儿可出现过早翻身，但是一种突然的反射性

翻身，全身翻身如滚木样，而不是有意识的节段性翻身。痉挛性双瘫的婴儿，坐稳前可出现双下肢僵硬，像芭蕾舞演员那样的足尖站立。

□其他： 5、主要功能障碍：

□运动障碍 运动自我控制能力差，严重的则双手不会抓东西，双脚不会行走，有的甚至不会翻身，不会坐起，不会站立，不会正常的咀嚼和吞咽。

□姿势障碍 各种姿势异常，姿势的稳定性差，3个月仍不能头部坚直，习惯于偏向一侧，或者左右前后摇晃。孩子不喜欢洗澡，洗手时不易将拳头掰开。 □智力障碍

□语言障碍 语言表达困难，发音不清或口吃。

□视听觉障碍 以内斜视及对声音的节奏辨别困难最为多见。 □生长发育障碍 矮小。

□牙齿发育障碍 质地疏松、易折。口面功能障碍，脸部肌肉和舌部肌肉有时痉挛或不协调收缩，咀嚼和吞咽困难，口腔闭合困难以及流口水。 □情绪和行为障碍 固执、任性、易怒、孤僻，情绪波动大，有时出现强迫、自伤、侵袭行为。

□其他： 6、首次治疗机构： 7、首次治疗时间：

四、家族史

1、孩子的父亲或母亲家族中是否有下列疾病患者（癫痫、视障或听障、言语障碍或神经疾患等）？ □有 □无

如有，与患儿的关系是什么? 2、在患儿的亲属中，是否有同类脑瘫患者? □有 □无

如有，与患儿的关系是什么?

五、母亲孕产期情况

（一）孕期情况

1、是否为意外怀孕? □是 □否

2、母亲在孕期的营养状况：□肥胖 □良好 □营养不良 3、母亲在孕期是否有并发症？□是 □否

若是，并发症类型是：□贫血 □妊娠剧吐 □胆淤 □妊高

症 □感染 □甲减 □妊娠期糖尿病 □羊水过少/过多 □其他：

4、母亲有无接受婚前检查？□有 □无

如有，请写出婚前检查机构名称： 5、母亲是否接受孕前检查？□是 □否

如是，请写出孕前检查机构名称： 6、母亲孕前是否有服用任何药物? □有 □无 如有，请写出药物名称： 7、母亲是否接受常规产检? □是 □否

如是，请写出常规产检机构及次数： 8、母亲孕期是否有服用任何药物? □有 □无 如有，请写出药物名称： 9、母亲共有几次怀孕史（包括流产）? 10、母亲有几个子女? 11、患儿为第几胎?

（二）产时情况

1、分娩时母亲年龄： 2、产时孕周是多少： 3、患儿的产程有几个小时?

4、患儿出生的方式是？□顺产 □难产（类型： ） 5、患儿出生时有否采取催产措施？□有 □否

如有，请写出催产药物或操作： 6、是否使用产钳或胎头吸引器？□是 □否 7、有无胎儿宫内窘迫？□有 □无 8、产时羊水情况：

9、产时有无脐带绕颈：□有 绕颈 周 □无

六、患儿新生儿期情况

1、出生医疗机构名称： 2、出生体重： 克，

3、是否为单胎出生：□是 □否， 胎之

4、Apgar评分： 0分钟 分，1分钟 分，5分钟 分，10分钟 分。 5、出生后是否立刻有哭声？□有 □无 6、患儿出生后是否有吮吸反射? □有 □无 7、患儿出生后是否有以下疾病：□是 □否

若是，疾病类型是：□早产 □低体重（低于2500g） □产伤 □缺氧窒息 □NRDS □重度黄疸 □败感染 □颅内出血 □神经管缺陷（类型： ） □其他： 8、新生儿期喂养方式：□母乳喂养 □人工喂养 □混合喂养 □管饲 9、患儿在医院中是否有接受任何特殊治疗? □有 □无

如有，请写出特殊治疗名称（如：恒温箱、头颅MRI)： 10、患儿在新生儿期是否有服用任何药物? □有 □无

如有，请写出药物名称： 11、患儿生后出院时的年龄（精确到日龄）： 12、患儿父母是否接到任何关于患儿有问题的通知? □是 □否 如是，请简略写出通知情况（何人、何时、通知内容）：

七、患儿现状

1、年龄： 2、身高： 厘米

是否与年龄相称：□是 □否 3、体重： 公斤

是否与年龄相称：□是 □否 4、活动能力

a.患儿可否翻身 □是 □否 b.患儿可否爬行 □是 □否

如果可以，患儿可以爬行的距离是多少，患儿需要多长时间可以完成 ? c.患儿可否自己从卧位坐起来? □是 □否

d.患儿是否可以自己坐立 (不需他人帮助)? □是 □否 如可以，请具体描述（比如：抓住横杆) ： e.患儿是否可以自己从坐位站起来 (不需他人帮助)? □是 □否 如可以，请具体描述（比如：抓住横杆) ： f.患儿是否可以自己站立(不需别人帮助)? □是 □否 若可以，患儿需要何种器材辅助吗（如梯架，扶杆等)？ g.患儿可以自己行走吗（不用别人帮助） □是 □否

若可以，患儿需要何种器械辅助行走?

5、手部功能

a.患儿可以使用自己的手吗(两只手) □是 □否

他/她是如何用手的：□只能抓握和放开 □手指可以做精细动作 b.患儿是否只用一只手 □是 □否 使用哪一只手 ? □左手 □右手 6、喂养

a.患儿是否有喂养困难（咀嚼和饮水）？ □是 □否 如果有，请说明具体情况： b.患儿是否可以自己进食？ □是 □否 还是只能用手进食 □是 □否 可以用勺子 □是 □否

如果他/她不可以自己进食，那么你需要提供何种协助措施？ c. 患儿是否可以自己喝水 □是 □否

如果可以，患儿一般采取何种方式饮水：□双耳杯子 □普通杯子 □吸管

如果患儿不能自己喝水，那么你需要提供何种协助措施？ 7、上厕所

患儿是否经过如厕训练 □是：每天一次 □是：我需要带患儿上厕所 □否 8、沟通

a.患儿有说话吗？ □是 □否 说话时：□仅有少量单词 □仅有简短句子 b.患儿是否会用手势？ □是 □否

如有，请简短描述： c.如果患儿既没有语言，也不会使用手势，那么他/她是如何表达自己的？请简单描述（如用眼神示意，模仿等）： 9、医疗部分

a.患儿是否有定期服药？ □是 □否

如有，患儿服药的原因是： b.患儿是否接受过手术？ □是 □否

如有，何时接受何种手术： 10、治疗

a.患儿何时开始首次接受运动功能障碍的康复治疗？ b.患儿曾接受何种康复治疗？ □物理治疗 □职业治疗 □言语治疗 □引导式教育 □其他： c.患儿每周接受几次治疗？ 11、特殊辅具

a.患儿需要佩戴特殊辅具吗？ □是 □否

若有，何种辅具（特制鞋子，足部矫形器）？ b.患儿行动时需要的辅具：□拐杖 □助行器 □轮椅 □其他：

12、患儿是否接受矫形手术？□是 □否

若是，请简单记录（手术名称、次数、频率、X 线报告结果）：