分项工程名称：仰拱工 程 部 位：
（桩号、墩台号、孔号）
基本要求项次1△2△实测项目3符合《公路工程质量检验评定标准》（JTG F80/1-2004）第10.10.1条中的相关要求规定值或检查项目允许偏差混凝土强度（Mpa)仰拱厚度（mm)钢筋保护层厚度（mm)在合格标准内不小于设计≥5012345678910平均值、代表值实测值或实测偏差值质 量 评 定合格率（%）权值331得分所属分部工程名称：施 工 单 位：
所属建设项目：监 理 单 位：
合计外观鉴定质量保证资料工程质量等级评定检验负责人：
检测：
记录：
减分监理意见减分得分：复核：
质量等级：年 月 日
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