医美整形退款协议书范本

医美整形退款协议书

顾客姓名: 性别： 年龄: 缴费日期:

退费项目: 退费金额： 预约渠道: 一、退款理由:

1. 治疗没有达到预期效果 2. 对主诊医生不满意

3. 对医院服务不满意(A咨询师；Ｂ手术医生;C美疗师;D护士；E其他) 4. 自身原因(A、身体问题;B、时间问题；C、心理问题）

5. 其他原因 二、审核签字 日期 咨询师 运营主任 院内领导 三、协议申明

经双方友好协商,达成以下共识：

1、即本协议签署之日起，院方在协议规定期内将退款金额以银行转账方式划扣至顾客账户（收款人须顾客本人);

２、即本协议签署之日起,双方正式完全解除医患关系（医疗服务合同关系和相关纠纷等），院方不再对顾客方作出任何医疗退款及医疗服务;顾客方不得以任何其他形式(媒体施压 诋毁医院 法律途径等)再向院方提出医疗退款;

3、此协议经双方友好协商签订认可,具有同等法律效益,双方友好遵守. 四、顾客收款银行卡号信息填写

备注：1、收款人与银行卡所属人尽量一致

２、收款人与银行卡所属人不一致时,收款人必须写委托书,委托银行卡所属人办理;７－10天退还顾客账号。

收款人姓名： 银行名称: 开户行： 银行卡号:

顾客本人签字(加盖手印）: 年 月 日

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院方代表: 医院签章：

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