职 务 系 列 现 任 专 业
技 术 职 务
申报何职务
任 职 资 格 工 作 单 位 主 管 部 门 姓 名
填 表 时 间
人 事 厅 河南省 职 称 改 革 工 作 领 导 小 组 办 公 室 制
目 录
表一、基本情况
表二、主要学历、经历 表三、业务自传
表四、任现职以来担任过的主要专业技术工作
表五、任现职以来国内进修和出国学习考察及参加国际学术活动情况 表六、任现职以来专业技术工作受奖登记
表七、任现职以来主要著作、译文、论文、调查报告登记 表八、任现职以来培养人才情况登记 表九、任现职以来历年考核登记 表十、自我鉴定
表十一、基层单位意见
表十二、表十三、表十四、表十五评审委员会评审意见 表十六、推荐资格审查意见和任职资格审批意见
填 表 说 明
一、专业技术职务任职资格推荐评审主要记载专业技术干部的现实表现、工作成就、技术水
平、业务能力和单位有关部门的推荐审查及审批意见，共有十六种独立表格。 二、本表一律用钢笔认真填写，内容要具体、真实、，字迹要求端正、清楚。
三、本表既适用初、中、高级专业技术职务任职资格申报人填写，又适用正常、破格（含中
青年破格）申报人填写。初级职务填表一式二份，中级职务填表一式三份，高级职务填表一式四份。高级职务评审表须送人事厅一份备案存档。
基 本 情 况
表一 姓 名 曾用名 行政职务 现任专业 技术职务 参 加 工作时间 申报专业 技术资格 性别 民族 籍贯 出生年月 身体情况 何 时 获 何 职 称 现任专业技术职务 履 职 时 间 现从事专业 及 年 限 工作单位性质 (企业或事业） 属何种申报(填写“正常”或“破格” 或“中青年破格”或“变更系列”) 2 何时加入中国共产党 何时加入民 主 （共青团）任 何 职 党 派 任 何职 参 加 何 学 术 团 体 任 何 职 何奖 时何地受何 励、处分 学︵何中等专业学校 时何国内高等院校 院 （学 位） 校何国外高等院校 专（学 位） 业毕研究生 业历（学 位） ︶懂何种外国语 听读说写能力 职考爱 人 情 况
年 制 四年 制 年 制 年 制 考试日期 考试等级 懂何种国内少数 民族语听读说写能力 考试语种 称试外情语 况 考试成绩及合格 证编号 姓 名 现在何地 何单位任何职 年 龄 职 称 1
主 要 学 历、经 历
表二 起止年限 何 单 位 任何职 何专 业
2
业 务 自 传
表三 注:内容包括基础理论、专业知识和业务能力的成长过程，目前达到的水平，主要业绩与 成果，业务工作、组织管理工作的经验和体会，以及今后努力方向、措施等。
3
业 务 自 传
4
业 务 自 传
5
业 务 自 传
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任现职以来担任过的主要专业技术工作
表 四 起止时间 任务名称 担任工作内容及职务 结果（效率）情况
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任现职以来国内进修和出国学习考察
及国际学术活动情况
表 五 国内进修情况登记(写明每次进修时间、单位学习内容、学习时数、考核成绩等)： 出国学习、考察及学术活动情况登记（写明每次所到国家、地点、单位、起止日期、任何职等）：
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任现职以来专业技术工作受奖登记
表 六 日期 内容提要 本人承担任务 奖励种类、 等级及排名 批准机关 注：奖励系指经上一级机关批准的表彰奖励。
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任现职以来主要著作、译文、论文、调查报告登记
表 七 日期 题 目 本人承担部分 字 数 出版或登载刊物
10
任 现 职 以 来 培 养 人 才 情 况 登 记
表 八 起止日期 指 导 内 容 及 成 果
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任 现 职 以 来 历 年 考 核 登 记
表 九 考 核 时限 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 单位考核等次 单位负责人 上级主管部门 审核意见 上级主管部门 负责人 注：单位考核等次分为：优秀、称职、不称职。上级主管部门审核意见系指对单位
考核等次同意或不同意。负责人必须签字，否则该栏目无效。
自 我 鉴 定
表 十 符 合 晋 升 的 具 体 条 件 ：应对照有关《试行条例》和《实施意见》中的任职条件或破格条件的要求填写。
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基 层 单 位 意 见
（含对本人填写的材料核实情况）
表十一
基层单位（盖章）： 负责人：
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初 级 职 务 评 委 会 评 审 意 见
表十二 初 级 职 务 评 委 会 评 审 ︵推 荐 ︶意 见 评审委员会名称： 本次例会召集人： 年 月 日 参加人数 总票数 法定通 过票数 投 票 结 果 备注 实得票是否通 数 过 注：需要哪一级评审委员会评审，就由哪一级评审委员会本次例会召集人签字盖章。
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中 级 职 务 评 委 会 评 审 意 见
表十三 中 级 职 务 评 委会 评 审 ︵推 荐 ︶意 见 评审委员会名称： 本次例会召集人： 年 月 日 参加人数 总票数 法定通 过票数 投 票 结 果 实得票数 备 注 是否通 过 注：需要哪一级评审委员会评审，就由哪一级评审委员会本次例会召集人签字盖章。
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副 高 级 职 务 评 委 会 评 审 意 见
表十四 副高 级 职 务 评 委会 评 审 ︵推 荐 ︶意 见 评审委员会名称： 本次例会召集人： 年 月 日 参加人数 总票数
法定通 过票数 投 票 结 果 实得票数 是否通过 备 注 16
正 高 级 职 务 评 委 会 评 审 意 见
表十五 评审委员会名称： 本次例会召集人： 年 月 日 参加人数 总票数
法定通 过票数 投 票 结 果 实得票数 是否通过 备 17
注
推荐资格审查意见和任职资格审批意见
表十六
本单位对破格推荐公认情况（征询人数、推荐人数须分别占实有人数、征询人数2/3以上） 专业技术人员 实 有 数 人 推 荐 资 格 审 查 情 况 专业评议（学术）组织 同 格 的 意 推 人 破 荐 数 实 有 人 数 领导人员 实 征 见 同 格 的 有 征 见 询 人 意 推 人 人 询 人 意 数 破 荐 数 数 意 数 征 见 同 格 的 询 人 意 推 人 意 数 破 荐 数 单位审查意见（若破格推荐必须写明符合破格条件的文号和条款）： （公章） 年 月 日 单位主管部门 或系列主管部 门审查意见 县职改办 审查意见 地(州、市)职 改办审查意见 省职改办 审查意见 经办人： （ 公章） 年 月 日 经办人： （公章） 年 月 日 经办人： （公章） 年 月 日 经办人： （公章） 年 月 日 任职资格审批意见 审批部门(章) 年 月 日 18
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