跌倒/坠床风险评估表
科别_________床号_________姓名___________性别_____年龄_____岁 病案号________ 诊断_______________________________________ 入院日期 _______年_____月_____日 □20意识模糊、无定向力 □20 步态不稳、体能虚弱 □15晕厥或心脏病发作史 □15 最近有跌倒史 □15 ≤12岁 □15瘫痪、偏瘫、中风 □15新的用药（镇静、降压） □10 体位性低血压 □10术后镇静状态 □10使用麻醉剂、利尿剂 □10视力低下 □10使用拐杖 □10直肠、膀胱刺激症、大小便失禁 □5不合作。辨别力受损 □5语言障碍 □听力下降 □10药物和酒精戒断综合征 □5 年龄≥70岁 总评分： 分 跌倒、坠床风险评估总分≥25分。实施防范措施。进行动态评估。 防范措施： □签署告知书 □床头悬挂警示牌 □留陪护 □加床档 □床边呼叫器 □约束带 □穿防滑鞋 □告知特殊用药注意事项 □入厕、下床、外出检查时需专人陪护 □指导正确使用辅助器具 □保持地面干燥，房间无障碍物□病区照明光线适宜 □严格交接班 □其它 填表日期： 年 月 日 护士签名： 护士长签名： 动态评估
日期 时间 评分 风险好转/风险加大说明 其它情况 签名
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