学生返校前健康档案

姓名 班级 居家观察地点 居家观察身体健康状况 序号 日期 体温（℃） 以水银体温计测腋下 体温得结果为准 性别 学号 所属学院 家长电话 健康 是是是是是是是是是是是是是否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 发热 (37.3℃以上） 干咳 是是是是是是是是是是是是是否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 全身 乏力 是是是是是是是是是是是是是否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 其他 1 8月15日 晨 午 2 8月16日 晨 午 3 8月17日 晨 午 4 8月18日 晨 午 5 8月19日 晨 午 6 8月20日 晨 午 7 8月21日 晨 午 8 8月22日 晨 午 9 8月23日 晨 午 10 8月24日 晨 午 11 8月25日 晨 午 12 8月26日 晨 午 13 8月27日 晨 午 是是是是是是是是是是是是是否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 14 8月28日 晨 午 是否 是否 是否 是否 其它 情况 说明 以上填报信息属实，如有不实情况，本人愿意承担相关责任。

填报人签名： 日期： 年 月 日 注：1.本表是审批学生返校的重要依据，填写至返校起程前当日；

2.本表由学生本人如实填写并电子发送本学院负责人员，返校后学院复审存档; 3.返校途中，学生仍需每日进行健康自查，并及时向本学院报备，正常后方可入校报到。

返校健康承诺书

班级 姓名 本人承诺： 1.本人没有被诊断为新冠肺炎确诊病例或疑似病例或无症状感染者。 2.本人没有与新冠肺炎确诊或疑似或无症状感染者密切接触。 3.本人没有被集中医学隔离观察。 4.本人返校前没有去过疫情重点区域。 5.本人返校前没有与来自疫情重点区域人员有密切接触。 6.本人目前没有发烧、干咳等呼吸道症状以及腹泻、结膜充血等症状。 7.本人返校前自觉居家隔离14天，无发热和呼吸道症状，且身体各项指数正常，健康。 8.需要特别说明的其它情况： 本人对以上提供的相关信息真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，自愿承担由此带来的全部法律责任。 承诺人签名： 承诺日期： 学号 性别 手机号码 返校出发地 学生返校前出行档案

姓名 班级 现居住地 性别 宿舍 学号 家长电话 返校前出行情况 出发地 出发时间 目的地 到达时间 返回时间 停留及途径地区 备注 其它情况说明 以上填报信息属实，如有不实情况，本人愿意承担相关责任。

填报人签名： 日期： 年 月 日 注：1.自上学期离校之日起统计，只统计出市（不含县级）、出省、出国情况；

2.本表由学生本人如实填写，返校后学院复审存档;

3.返校途中，学生仍需每日将停留及途径地区及时向本学院报备审批； 4.本表是审批学生返校的重要依据，填写至返校起程前当日；

返校途中的交通工具乘用情况等

年级： 班级： 学号： 姓名：

返校时间 乘坐交通 工具类别 车次或 航班号 起 程 月 日 时 地名 到 达 月 日 时 地名 以上填报信息属实，如有不实情况，本人愿意承担相关责任。

填报人签名： 日期： 年 月 日

注：本表是审批学生返校的重要依据，请根据自身返校情况，按照要求如实填写。

提供相关健康信息截图

1.所在省或市“一码通”个人电子识别码（健康码）截图； 2.出行轨迹查询截图。出行轨迹查询请按照如下方式查询：

电信手机用户 编辑短信“CXMYD# 身份证号码后4位” 发送至 10001，授权回复“Y”后，实现“漫游地查询”，可查询手机号近 15 天内的途经地信息。

联通手机用户 编辑短信“CXMYD# 身份证号码后4位” 发送至 10010，查询近 30 天的全国漫游地信息。

移动手机用户 编辑短信“CXMYD”发送至 10086，再 依据回复短信输入“身份证号码后4位”，可查询近 30 天内去 过的省/市/区。）