模板支撑检查验收表

项目名称 搭设部位 施工执行规范 标准及编号 支模高度 施工单位 支模跨度 最大荷载 搭设班组 班组长 安全技术交底情况 方案要求 责任人 责任人 检查验收记录（抽取10个点） 责任人 《建筑施工模板安全技术规范》JGJ162-2008，《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130-2011。 专项方案编审程序符合性 钢管扣件螺杆 进场是否验收 材质、规格与方案的符合性 检查内容 立杆间 梁底 距 板底 步距 立杆垂直度 扣件螺栓力矩 允许偏差 +50mm +50mm +20mm ≤0.75%且≯60mm 40-65N·M 螺杆伸出钢管顶部≯200mm，螺杆外径 与立柱钢管内径的间隙≯3mm 顶部自由端高度≯500 mm 立杆基础 垫木、底座、支托、垫板厚度≮50mm 纵下横上的程序设置扫地杆 立杆应采用对接连接、相邻连接位置不得在同步 内竖向错开≮500mm，距主节点≯步距的1/3 纵、横向水平杆设置 剪力撑 垂直纵、横向 水平方向 其他（与主体结构联结） 搭设单位自检 结论： 立杆底距地面200mm高处，沿纵横水平方向按 班组负责人： 项目负责人： 自检日期： 年 月 日 结论： 施工单位检查结论 项目专职安全员： 项目技术负责人： 检查日期： 年 月 日 结论： 土建监理工程师： 总监理工程师： 验收日期： 年 月 日 监理单位验收结论 备注