欠费通知单
患者/亲属 科室 床号 病案号
您于 年 月 日因 （住院诊断）来我院住院治疗。住院时交押金人民币 元，现已用完，请于3日内到我院 补交押金 元，以使您的治疗能够继续进行。
3日内医院仍将继续现有治疗。如果3日内您未及时交纳押金，医院将被迫采取包括不限于下列措施，直至您交费为止：
1. 只维持延缓生命的、必须的、基本的治疗；
2. 所有药物将由您或您的家属凭门诊处方交费后在门诊药房或住院部药房取药；
3. 所有检查、检验项目也将改为门诊项目，交费后在门诊进行；
采取以上措施有可能产生包括但不限于下列后果，其后果将由您自负。
1. 延长住院医疗时间，增加患者痛苦。
2. 原有疾病继续加重，致使发生难以治愈，甚至伤残、死亡等严重不良后果；
3. 感染各种细菌或病毒的机率上升；
4. 给以后的治疗增加困难；
5. 由于某些治疗措施的停止，以前的花费可能变成浪费；
6. 由于需要到门诊取药、检查、检验，给您所带来了许多不便；7. 其他。
医院盖章： 患者/亲戚签名：
（本通知书一式两份，医院、患者/家属各执一份）
年月 日
日期：
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