（1）病情简介
某女士，52 岁，主因背部疼痛 3 天，双下肢无力 2 天，昏迷 1h，于 5 月 8 日 9 时 20 分平车入院。病人入院前 3 天，干农活时突然出现背部疼痛且向左肩胛放射，第二天早晨出现双下肢无力，第三天病人出现意识不清。为进一步治疗收入×院。 （2）病情变化 1
病人 T 36.2℃，P 94 次/分，R 24 次/分，Bp 120/80mmHg，病人昏迷、气管插管，呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔等大等圆，直径为 2mm，对光反射存在，颈轻，无抵抗，双肺底少量湿啰音，心音低钝、律齐，无杂音，腹软、肝脾未及，双下肢无水肿，病理反射未引出。 （3）病情变化 2
病人意识不清，昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径为 2mm，对光反射存在，仍有呼吸机辅助呼吸。病人个人卫生情况不佳。 （4）病情变化 3 病人意识不清、给予保留胃管。查体：T 39.5℃，P 108 次/分，R 20 次/分，Bp 115/75mmHg，双肺底少量湿啰音，心音低，心律齐。 （5）病情变化 4 病人意识不清、给予保留胃管。查体：T 39.5℃，P 108 次/分，R 20 次/分，Bp 115/75mmHg，双肺底少量湿啰音，心音低，心律齐。一周未有大便。 参考答案 病情变化 1
护理评估 病人 T 36.2℃，P 94 次/分，R 24 次/分，Bp 120/80mmHg，昏迷、气管插管，呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔等大等圆，直径为 2mm，对光反射存在，颈轻，无抵抗，双肺底少量湿啰音，心音低钝、律齐，无杂音，腹软、肝脾未及，双下肢无水肿，病理反射未引出。护理措施：
1．迎接病人入院 2．通知医生
3．测量生命体征，入院查体并记录 4．向家属介绍医院环境及规章制度 5．遵医嘱完善各项检查
1
6．遵医嘱给予对症处理 病情变化 2
护理评估 病人意识不清，昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径为 2mm，对光反射存在，仍有呼吸机辅助呼吸。病人个人卫生情况不佳。 护理措施：
1．完善各项化验检查、监测生命体征，呼吸机辅助呼吸
2．卧有病人更换床单位 3．导尿（留取尿标本） 4．床上浴 5．床上洗头 6．特殊口腔护理
7．遵医嘱给予药物治疗 病情变化 3
护理评估 病人意识不清、 给予保留胃管。 39.5℃， 108 次/分， 20 次/分， 115/75mmHg， T P R Bp双肺底少量湿啰音，心音低，心律齐。 护理措施：
1．遵医嘱继续对症药物 2．病人肢体取功能位 3．鼻饲
4．吸痰，气管内滴药 5．冰袋物理降温 病情变化 4
护理评估 病人意识不清、 给予保留胃管。 39.5℃， 108 次/分， 20 次/分， 115/75mmHg， T P R Bp双肺底少量湿啰音，心音低，心律齐。一周未有大便。 护理措施：
1．大量不保留灌肠
2．遵医嘱继续使用促进神经功能恢复的药物 3．病人肢体取功能位技术操作考核卧有病人更换床单位导尿术特殊口腔护理大量不保留灌肠
考试题 2
（1）病例简介
某女士，37 岁，主因自服百草枯 50ml，10 小时后入院。病人口服百草枯后即被家人发现，立即饮水 400ml，10 分钟后呕吐 1 次，呕吐物为黑蓝色胃内容物，量约 200ml。30 分钟后于当地医院清水洗胃及对症处理，10 小时后于
×年 12 月 19 日 7pm 转入×院。诊断急性百草枯中毒。
（2）病情变化 1
病人 T 36.8℃，P 64 次/分，R 28 次/分，Bp 102/70mmHg，神智清楚，双侧瞳孔等大同圆，直径 3.0mm，张口困难，口腔粘膜、舌体大片溃疡，皮肤有红斑。双肺听诊无啰音。心脏相对浊音界不大，听诊未见异常。腹软，剑突下及脐周轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及， 双下肢无浮肿。神经系统无阳性发现。 （急查） 实验室检查： 血常规 WBC 16.76×109/L，NEUT 87.71，血钾 2.91mmol/L。尿常规：尿蛋白（） ，尿酮体（±），红细胞13.2/HP，白细胞 57.4/HP，上皮细胞 18.2/HP。凝血象、心肌酶学以及肝功能正常。胸部 X线检查未见异常。 （3）病情变化 2
病人病情加重，意识恍惚，口唇紫绀，呼吸困难，R 38 次/分，Bp 90/50mmHg，SaO2 80，听诊肺部布满湿性啰音。实验室检查：血常规 WBC 16.54×109/L，NEUT 86.70，尿常规：尿蛋白（），血生化 ALT 112U/L，AST 140U/L，TbIL 46μmol/L，BUN 14.3mmol/L，Cr250μmol/L。胸部 X 线检查示肺部纹影增多、粗乱。 （4）病情变化 3
病人经抢救无效于 1pm 死亡。 参考答案 病情变化 1
护理评估 病人 T 36.8℃，P 64 次/分，R 28 次/分，Bp 102/70mmHg，神智清楚，双侧瞳孔等大同圆，直径 3.0mm，张口困难，口腔粘膜、舌体大片溃疡，皮肤有红斑。双肺听诊无啰音。心脏相对浊音界不大，听诊未见异常。腹软，剑突下及脐周轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，双下肢无浮肿。神经系统无阳性发现。实验室检查： （急查）血常规 WBC 16.76×109/L，NEUT 87.71，血钾 2.91mmol/L。尿常规：尿蛋白（） ，尿酮体（±），红细胞 13.2/HP，白细胞 57.4/HP，上皮细胞 18.2/HP。凝血象、心肌酶学以及肝功能正常。胸部 X 线检查未见异常。 护理措施：
2
1．遵医嘱洗胃和导泻 2．紧急抢救 病情变化 2
护理评估 病人病情加重，意识恍惚，口唇紫绀，呼吸困难，R 38 次/分，Bp 90/50mmHg，SaO2 80， 听诊肺部布满湿性啰音。实验室检查：血常规 WBC 16.54×109/L， NEUT 86.70，尿常规：尿蛋白 ， （）血生化 ALT 112U/L，AST 140U/L，TbIL 46μmol/L，BUN 14.3mmol/L，Cr 250μmol/L。胸部 X 线检查示肺部纹影增多、粗乱。
护理措施：紧急抢救：立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，抗休克，升压治疗。 病情变化 3
护理评估 病人经抢救无效于 1pm 死亡。 护理措施 尸体料理。
技术操作考：核静脉输液、肌肉注射、生命体征的测量。
考试题 3
（1）病历简介
某女士，60 岁，以“排便困难半年，便中带血 1 月”为主诉入院。病人于半年前不明原因出现大便次数减少，2 天或 3 天不等，大便干燥，不易排出，无疼痛和大便带血，同时自觉食欲减退，逐渐消瘦，无恶心、呕吐等。近 1 月来，偶尔大便次数增多，且排便较前变细，混有污秽血便。门诊以直肠癌收入院。入院查体：T 37℃，P 80 次/分，R 22 次/分，Bp130/80mmHg，W 48kg，营养较差，呈轻度贫血貌，神志清楚，查体合作，心肺腹检查未见阳性体征。直肠指诊：膝胸位下，距肛缘约 5 厘米 5 点至 11 点处触及 4cm×4cm×3cm 的肿块，质硬，表面凹凸不平，触痛明显，肿块处肠腔明显狭窄。指套上染有血性粘液。 （2）病情变化 1
病人入院后一般情况较差，生命体征平稳。 专科查体：腹软不胀， 无压痛反跳痛，未及包块，直肠指诊，检查结果为：距肛缘约 5cm 处触及 4cm×4cm×3cm 的质硬肿物。盆腔 CT 回报直肠肿瘤性病变，盆腔左侧髂内血管周围软组织结节影，增强盆腔 CT 显示直肠上段管壁不
规则增厚，癌变累及范围约 5cm×4cm，与子宫界限尚清，各项术前准备完善，拟 3 日后行Miles 术。病人对结肠造瘘知识缺乏。 （3）病情变化 2
病人术后第 4 天，生命体征平稳，已排气，造口颜色正常，瘘袋内可见约 50ml 左右肠道分泌物，瘘管通畅，骶前引流 60ml，血清样，查体：面色较苍白，伤口敷料干燥，无红肿及渗液，骶尾部伤口对合齐，无红肿渗出。 （4）病情变化 3
病人生命体征平稳，未诉不适，进食后造瘘口排气排便顺利，造瘘口愈合良好，血运良好，更换结肠造口底板。今日出院，进行出院健康教育。 参考答案 病情变化 1
护理评估 病人入院后一般情况较差， 生命体征平稳。专科查体：腹软不胀，无压痛反跳痛，未及包块，直肠指诊，检查结果为：距肛缘约 5cm 处触及 4cm×4cm×3cm 的质硬肿物。盆腔 CT 回报直肠肿瘤性病变，盆腔左侧髂内血管周围软组织结节影，增强盆腔 CT 显示直肠上段管壁不规则增厚，癌变累及范围约 5cm×4cm，与子宫界限尚清，各项术前准备完善，拟 3 日后行 Miles 术。评估发现病人对结肠造瘘知识缺乏。 护理措施： 1．营养支持 2．心理护理 3．肠道准备 4．阴道冲洗 病情变化 2
护理评估 病人术后第 4 天，生命体征平稳，已排气，造口颜色正常，瘘袋内可见约 50ml左右肠道分泌物，瘘管通畅，骶前引流 60ml，血清样，查体：面色较苍白，伤口敷料干燥，无红肿及渗液，骶尾部伤口对合齐，无红肿渗出。
护理措施：
1．常规换药一次 2．饮食护理 3．呼吸道护理
3
4．结肠造瘘的护理 病情变化 3
护理评估 病人生命体征平稳，未诉不适，进食后造瘘口排气排便顺利，造瘘口愈合良好，血运良好，更换结肠造口底板。今日出院，进行出院健康教育。 护理措施： 健康教育
1．积极预防和治疗直肠癌的癌前期病变 2．定期检查
3．指导病人作好结肠造口的护理
4．合理安排饮食，参加适量活动，保持心情舒畅
5．向病人介绍结肠造口护理方法和护理用品 6．定期随访，返院化疗 技术操作考核 1．直肠指诊
2．结肠造瘘袋的更换 3．结肠造瘘灌洗
4．结肠造瘘底板的更换
考试题 4
（1）病历简介
某先生，20 岁，入院前 1 小时因车祸致伤，头部及双下肢当即感疼痛、肿胀、活动受限，随即来我院急诊就诊，入院查血常规：WBC 12.4×109/L，RBC 3.46×1012/L，HGB 96g/L；心电图：窦性心动过速，ST 段抬高；颅脑 CT 未见明显异常；X 光片示左股骨干中上 1/3骨折，左胫腓骨骨折，右胫腓骨裂纹骨折，左股骨颈可疑骨折，左跗间关节脱位。于急诊行清创缝合，术后为求进一步治疗收入院。 （2）病情变化 1
入院后病人一般情况可，生命体征平稳，暂无贫血征象；右眼眶部约 3cm 缝合伤口，左手背可见 1cm、3cm 两处伤口，右下肢多处皮擦伤，患肢肿胀，局部压痛（），活动受限，右足背动脉搏动可触及，末梢血运好，右足趾无运动感觉障碍；左膝部小面积皮擦伤，左小腿上端内侧、前侧伤口长度分别为 3cm、4cm，下端后外侧长斜形伤口长约 15cm，可见部分骨质及肌肉，左下肢肿胀明显，畸形，压痛（） ，可及
骨擦感及异常活动，左下肢较右下肢短 1cm 左右，左足背动脉搏动触及不到，末梢血运差，左足感觉麻木，左足趾运动可。 （3）病情变化 2
病人右下肢其他伤已愈合，肿胀减轻，一周后改为夹板外固定。据 X 光提示固定 4～6 周后可拆除。
（4）病情变化 3
病人右小腿骨折愈合情况较好，拆除夹板固定。左股骨伤口术后两周拆线出院。进行出院健康教育。 参考答案 病情变化 1
护理评估 入院后病人一般情况可，生命体征平稳，暂无贫血征象；右眼眶部约 3cm 缝合伤口，左手背可见 1cm、3cm 两处伤口，右下肢多处皮擦伤，患肢肿胀，局部压痛（），活动受限，右足背动脉搏动可触及，末梢血运好，右足趾无运动感觉障碍；左膝部小面积皮擦伤，左小腿上端内侧、前侧伤口长度分别为 3cm、4cm，下端后外侧长斜形伤口长约 15cm，可见部分骨质及肌肉，左下肢肿胀明显，畸形，压痛（） ，可及骨擦感及异常活动，左下肢较右下肢短 1cm 左右，左足背动脉搏动触及不到，末梢血运差，左足感觉麻木，左足趾运动可。护理措施：
1．右下肢石膏外固定 2．左下肢持续跟骨牵引 3．给予抗炎补液药物输入 4．减轻疼痛 5．加强观察 6．功能锻炼 病情变化 2
护理评估 病人右下肢其他伤已愈合，肿胀减轻，一周后改为夹板外固定。护理措施 夹板外固定护理。 病情变化 3
护理评估 病人右小腿骨折愈合情况较好，拆除夹板固定。左股骨伤口术后两周拆线出院。进行出院健康教育。 护理措施： 1．双拐的用法
4
2．定期复查 技术操作考核 1．石膏外固定术 2．牵引术
3．夹板外固定术 4．双拐的使用方法
考试题 5
（1）病历简介
某年轻男士，于快速路上骑摩托车时与汽车相撞，身体被抛出 10 余米，跌落于路边。现场评估身上有多处损伤， 对呼叫无反应。目击者紧急拨打 120 呼救。120 急救人员到达现场后，发现病人呼吸心跳停止，遂现场进行紧急心肺复苏、给氧、止血等现场抢救治疗，相对平稳后紧急送入医院进一步治疗。入院后病人又出现室颤，立即进行电除颤、气管插管，给予相应急救药物，呼吸机辅助呼吸等对症治疗，治疗后呼吸心跳恢复，遂以“多发创伤，呼吸心跳停止”收入院。 （2）病情变化 1
××年 9 月 13 日 15∶15am，于快速路上骑摩托车时与汽车相撞，身体被抛出 10 余米，跌落于路边。遂上前查看，病人身上有多处损伤，面部出血不止，双目紧闭，呼之不应。 （3）病情变化 2
××年 9 月 13 日 15∶25am，120 急救人员到达后，发现病人屈曲侧卧于路边，头枕于硬路间，头面部有破损，面色苍白、口唇发绀。立即进行现场评估。病人呼之不应，对压痛无反应，呼吸心跳停止。身体多处有损伤，颈后部有血肿。
（4）病情变化 3
××年 9 月 13 日 15∶55am，病人送入急诊室后，又出现呼之不应，对压痛无反应。心电示波下为室速，并迅速进展为室颤，呼吸心跳停止。 参考答案 病情变化 1
护理评估 ××年 9 月 13 日 15∶15am，于快速路上骑摩托车时与汽车相撞，身体被抛出10 余米，跌落于路边。遂上前查看，病人身上有
多处损伤，面部出血不止，双目紧闭，呼之不应。
护理措施：
1．初步现场评估 2．紧急呼救 3．止血处理 病情变化 2
护理评估 ××年 9 月 13 日 15∶25am，120 急救人员到达后，发现病人屈曲侧卧于路边，头枕于硬路间。头面部有破损，面色苍白、口唇发绀。立即进行现场评估。病人呼之不应，对压痛无反应，呼吸心跳停止。身体多处有损伤，颈后部有血肿。 护理措施： 1．现场评估 2．脱离危险现场 3．心肺复苏术 4．给氧 5．心电监护 6．建立静脉通道 7．损伤脊柱处理 8．搬运 病情变化 3
护理评估 ××年 9 月 13 日 15∶55am，病人送入急诊室后，又出现呼之不应，对压痛无反应。心电示波下为室速，并迅速进展为室颤，呼吸心跳停止。 护理措施： 1．除颤 2．给氧 3．气管插管 4．评估抢救效果 技术操作考核 1．现场评估技术 2．现场呼救技术 3．止血技术 4．CPR
5．气管插管技术
6．简易呼吸机给氧技术 7．除颤技术 8．搬运技术
5
考试题 6
（1）病历简介
某女士，35 岁，闭经 40 天，末次月经某年 1 月 18 日，尿妊娠试验（） ，出现恶心呕吐症状，妇科检查子宫增大变软，阴道及子宫颈充血，出现黑加征。B 超提示早孕。孕早期未出现感冒、发烧、阴道出血。孕妇母亲妊娠时曾因妊娠高血压综合征而发生子痫。现妊娠 20周来医院进行产前检查。 （2）病情变化 1
孕妇 35 岁，孕 1 产 0，闭经 40 天尿妊娠试验（） ，出现早孕反应，妇科检查、B 超提示早孕。预产期 10 月 25 日，张女士孕 20 周。 （3）病情变化 2
妊娠 36 周，进行性水肿 4 周。孕妇最近经常加班，夜间休息不好，两周前发现小腿有水肿，休息后水肿不能消退，未引起重视，逐渐加重。产科检查发现血压增高、口服降压药物。今天在某院门诊复查血压 160/110mmHg，水肿，自觉头晕、眼花、胸闷等自觉症状。诊断妊娠 36 周、重度妊娠高血压综合征收住院。T 36.8℃，P 90 次/分，R 20 次/分，Bp180/120mmHg，足踝部、小腿、大腿有凹陷性水肿，皮肤发亮，腹膨隆，宫高 32cm，腹围95cm，LOA，胎心 148 次/分，头浮，无宫缩。出现头痛，视物不清症状。24 小时尿蛋白含量 5.0g/L，体重增加 1kg/周。眼底检查：动脉变细，动脉与静脉比例（A:V）为 2:1。孕妇担心自身及胎儿安危，精神紧张焦虑。
（4）病情变化
3孕 362 周，产妇 T 36.8℃，P 80 次/分，R 20 次/分，Bp 150/110mmHg。胎心 128 次/分，胎动 9 次/12 小时，头痛症状减轻。近 4 天胎动＜10 次/12 小时，NST 无反应型，24 小时尿E3 9mg。 参考答案 病情变化 1
护理评估 孕妇 35 岁，孕 1 产 0，闭经 40 天尿妊娠试验（） ，出现早孕反应，妇科检查、B 超提示早孕。预产期 10 月 25 日，张女士孕 20 周。 护理措施：
1．产前检查 （1）血压监测
（2）腹部检查 1）视诊 2）触诊 3）宫高腹围的测量 4）四步触诊 5）听胎心 （3）骨盆测量 2．健康教育
（1）心理护理 （2）注意休息 （3）出现自觉症状如头痛、头晕、心悸、气短、阴道流血、流水立即就医。 病情变化 2
护理评估 妊娠 36 周，进行性水肿 4 周。血压 160/110mmHg，水肿，自觉头晕、眼花、胸闷等自觉症状。T 36.8℃，P 90 次/分，R 20 次/分，Bp 180/120mmHg，足踝部、小腿、大腿有凹陷性水肿，皮肤发亮，腹膨隆，宫高 32cm，腹围 95cm，LOA，胎心 148 次/分，头浮，无宫缩。24 小时尿蛋白含量 5.0g/L，体重增加 1kg/周。孕妇担心自身及胎儿安危，精神紧张焦虑。
护理措施： 1．住院护理
2．监测血压和自觉症状 3．体温测量 4．监测体重 5．监测胎心 6．指导卧位 7．监测尿蛋白 8．监测胎动 9．饮食指导
10．药物治疗护理 病情变化 3
护理评估 孕 362 周，患者 T 36.8℃，P 80 次/分，R 20 次/分，Bp 150/110mmHg。胎心 128次/分，胎动 9 次/12 小时，头痛症状减轻。近 4 天胎动＜10 次/12 小时，NST 无反应型，24小时尿 E39mg。考虑胎儿宫内窘迫，胎盘功能减退。 护理措施：
1．观察监测胎动 2．胎心电子监护 3．胎盘功能监测 4．氧气吸入
6
5．药物治疗配合 技术操作考核
1．尺测耻上子宫高度、测量腹围 2．腹部四步触诊方法 3．胎心听诊 4．骨盆外测量 5．骨盆内测量
考试题 7
（1）病历简介
某女士，39 岁，已婚，主因接触性出血 9月入院。病人于入院前 9 个月，无明显诱因地出现接触性出血，无发热、 阴道排液、腹痛等不适。2 个月前，再次出现无诱因的阴道出血（淋漓出血），伴阴道排液，稀水样，无异味。5 天前在门诊行双合诊检查，发现宫颈重度糜烂状、质硬，遂于阴道镜下取宫颈活检送病理。因为考虑宫颈癌，为进一步诊治收入院。病人自发病以来，无发热、恶心、呕吐、腹痛等不适，体重无明显减轻，二便正常。病人无明显药物过敏史及食物过敏史。月经史：14（4-5）/30 天，量中等，有血块，痛经（-） ，LMP：×年 12 月 5 日。24 岁结婚，丈夫体健，G3P1，1992 年剖宫产娩一活婴，后人工流产 2 次，无产后出血，工具避孕 4 年。 （2）病情变化 1 入院时生命体征：T 37.5℃，P 82 次/分，R 20 次/分，Bp 120/70mmHg。贫血貌，余正常。妇科检查：外阴检查：外阴（-） ；阴道窥器检查：阴道穹隆未见明显异常，宫颈基本原形，宫颈口可见一菜花状肿物，直径 2cm，有坏死出血；双合诊：阴道畅，穹隆光滑，宫颈直径3cm，质硬，触血（） ，子宫正常大小，前位，活动可，双附件（-）；三合诊：左侧主韧带增厚超过 1/2，弹性差，右侧主韧带及双侧骶韧带未见明显异常，直肠粘膜光滑，指套无血染；直肠-腹部诊：结果同三合诊。入院诊断：宫颈癌Ⅱb 期。 （3）病情变化 2 病人一般情况可，T 36.4℃，P 84 次/分，R 21 次/分，Bp 110/70mmHg。目前诊断宫颈癌Ⅱb期，术前准备已齐，无手术禁忌，于明日行广泛全子宫切除、左附件切除术加盆腔淋巴结清扫、
右卵巢悬吊术。 （4）病情变化 3 病人夜间睡眠好，T 36.7℃，P 84 次/分，R 21 次/分，Bp 119/60mmHg，无不适。于今日 8am行广泛全子宫切除、左附件切除术加盆腔淋巴结清扫、右卵巢悬吊术。 参考答案 病情变化 1
护理评估 入院时生命体征：T 37.5℃，P 82 次/分，R 20 次/分，Bp 120/70mmHg。贫血貌，余正常。妇科检查：外阴检查：外阴（-） ；阴道窥器检查：阴道穹隆未见明显异常，宫颈基本原形，宫颈口可见一菜花状肿物，直径 2cm，有坏死出血；双合诊：阴道畅，穹隆光滑，宫颈直径 3cm，质硬，触血（） ，子宫正常大小，前位，活动可，双附件（-）；三合诊：左侧主韧带增厚超过 1/2，弹性差，右侧主韧带及双侧骶韧带未见明显异常，直肠粘膜光滑，指套无血染；直肠-腹部诊：结果同三合诊。入院诊断：宫颈癌Ⅱb 期。 护理措施：
1．迎接新病人入院 2．病情观察 3．用药护理
4．协助病人接受各种诊疗方案 5．协助病人完善各项检查 6．饮食指导
7．指导病人维持个人卫生 病情变化 2
护理评估 病人一般情况可，T 36.4℃，P 84 次/分，R 21 次/分，Bp 110/70mmHg。目前诊断宫颈癌Ⅱb 期，术前准备已齐，无手术禁忌，于明日行广泛全子宫切除、左附件切除术加盆腔淋巴结清扫、右卵巢悬吊术。 护理措施： 1．皮肤准备 2．合血
3．核对病人药物敏感试验结果 4．复习实验室检查项目报告 5．饮食指导 6．肠道准备 7．休息与睡眠
7
病情变化 3
护理评估 病人夜间睡眠好，T 36.7℃，P 84 次/分，R 21 次/分，Bp 119/60mmHg，无不适。于今日 8am 行广泛全子宫切除、左附件切除术加盆腔淋巴结清扫、右卵巢悬吊术。 护理措施： 1．会阴冲洗 2．病人准备
3．备好病历和术中药品 4．病人交接
5．导尿、留置尿管 6．准备麻醉床 技术操作考核 1．双合诊 2．三合诊
3．直肠-腹部诊 4．备皮 5．会阴冲洗 6．铺麻醉床
考试题 8
（1）病历简介
某患儿，男，出生 2 天，系 G1P1，孕 38 周，顺产，出生体重 2100g，身长 43cm。患儿生后即哭，哭声低弱，周身皮肤苍白，Apgar 评分 1min5 分，经拍打足底、清理气道，Apgar评分 5min7 分，生后 7 小时喂奶，吮吸无力，生后 8 小时排出胎便，持续 36h 转黄，生后 1天出现皮肤黄染，少吃，少动，伴精神萎靡，同时患儿周身皮肤发凉，体温不升，于家中保暖后无好转，就诊于×医院新生儿科。 （2）病情变化 1
患儿精神反应差，哭声弱，全身皮肤黄染，无出血点，面颊、臀部、双足、双下肢外侧可触及硬肿。前囟 1.5cm×1.5cm，平软，张力稍高。口周微绀，呼吸浅，双肺呼吸音清晰，心率 145 次/min，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝右肋缘下 1cm，质软，边缘锐。脾未扪及。四肢肌张力稍高，拥抱反射、觅食反射、握持反射减弱。查血生化总胆红素 179.5μmol/L。肛温 28℃，腋温 27℃。 （3）病情变化 2
患儿哭闹不止，呼吸急促，不规则，口周发绀，前囟隆起，四肢肌张力增高，抽搐 2 次。皮肤黄染， 面颊、臀部、双足可触及硬肿。 36.1℃， 130 次/分， 65 次/分， 60/40mmHg， T HR R Bp血氧饱和度 45，血清胆红素 348.4μmol/L。 （4）病情变化 3
患儿精神差，呼吸平稳，血氧饱和度 90，肌张力正常，吸吮反射增强，未抽搐。皮肤黄染，面颊、臀部仍可触及硬肿。体温36.7℃，心率110次/分。血清胆红素203.9℃μmol/L。 参考答案 病情变化1
护理评估 患儿精神反应差，哭声弱，全身皮肤黄染，无出血点，面颊、臀部、双足、双下肢外侧可触及硬肿。前囟 1.5cm×1.5cm，平软，张力稍高。口周微绀，呼吸浅，双肺呼吸音清晰，心率145 次/min，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝右 肋缘下1cm，质软，边缘锐。脾未扪及。四肢肌张力稍高，拥抱反射、觅食反射、握持反射减弱。查血生化总胆红素179.5μ mol/L。肛温28℃，腋温27℃。 护理措施：
1．复温 将患儿置于29℃暖箱中逐步复温。 2．监测体温 至少每2h 测体温一次。
3．支持疗法 鼻饲饮食，30ml/次，每日8 次，水10ml/次，热量供给150kal。 4．病情观察 病情变化2
护理评估 患儿哭闹不止，呼吸急促，不规则，口周发绀，前囟隆起，四肢肌张力增高，抽搐2 次。皮肤黄染，面颊、臀部、双足可触及硬肿。T 36.1℃，HR 130 次/分，R 65 次/分， Bp 60/40mmHg，血氧饱和度45%，血清胆红素348.4μ mol/L。 护理措施：
1．抢救胆红素脑病 将患儿自暖箱转至远红外床
2．蓝光疗法 3．遵嘱给药 4．换血准备 5．监测硬肿
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病情变化3
护理评估 患儿精神差，呼吸平稳，血氧饱和度 90%，肌张力正常，吸吮反射增强，未抽搐。皮肤黄染，面颊、臀部仍可触及硬肿。体温36.7℃，心率110 次/分。血清胆红素203.9 μ mol/L。 护理措施：
1．蓝光疗法，遵医嘱用药
2．病情观察 密切观察黄疸及硬肿变化 技术操作考核 1．蓝光照射法 2．婴儿暖箱操作 3．敞开式热辐射婴儿保温床的使用（开放暖箱） 4．铺睡篮法
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