糖尿病患者健康管理登记表

＿＿＿＿＿市 （县、区）＿＿＿＿＿乡镇（社区、农场） 村（居委会、队） 年度： 序号 姓名 性别 女 女 女 女 男 男 男 女 女 女 女 出生 日期 （年龄） 1961-3-5 86431925 1949-11-23 1951-11-10 和平镇堑对南队 和平镇加峒崖上村 和平镇什介抄贤村 和平镇贝1962-6-8 1969-5-10 1959-11-20 1949-10-10 1951-11-21 1962-12-12 湾贝湾二村 13976217416 和平镇长兴扶贫场 和平镇什介顺作村 和平镇贝湾贝湾一村 和平镇林田新安二 和平镇长沙内村 和平镇什介抄贤村 和平镇长沙留田村 联系电话 详细地址 建档 日期 随访日期及控制情况 第一次 日期 控制 第二次 日期 控制 第三次 日期 控制 第四次 日期 控制 体检是否终止管理 日期 原因 备注 日期 规范 1 2 3 黄春连 陈秀英 王月梅 4 陈梅英 5 6 王家益 王啟高 7 卓开进 8 9 陈梅荣 黄英花 10 朱玉英 11 黄玉兰 1954-8-9 1938-9-18 12 王玉香 女 男 男 男 男 男 女 女 男 男 女 男 男 男 1932-4-10 1952-10-13 1963-5-25 1962-11-15 1956-1-29 1939-7-20 1958-1-24 1943-2-10 1963-7-12 1930-11-20 和平镇新 兴新兴二村 和平镇加峒崖上村 和平镇什介什码村 和平镇什介什码村 和平镇贝 湾贝湾二村 13876144395 和平镇敬老院 和平镇堑对坡村 和平镇镇粮所 和平镇贝 湾贝湾一村 13976178920 和平镇贝湾贝湾二村 和平镇什介什码村 和平镇什介顺作村 和平镇什介什码村 和平镇贝湾贝湾一 13 林永良 14 朱道付 15 朱进辉 15120970465 16 陈颖文 17 18 黄国纪 王兴銮 19 卓月梅 20 陈天平 21 陈德贤 22 陈玉兰 23 朱德宏 24 朱道伟 1938-6-7 1947-7-12 1962-6-19 25 胡运珍 1938-3-5 村 和平镇贝湾贝湾二村 和平镇什介什码村 和平镇长沙内村 和平镇加峒加峒上村 和平镇加峒崖上村 和平镇长1992-8-7 1948-5-25 兴长兴四村 和平镇什介抄贤村 和平镇什介顺作村 和平镇什介什码村 和平镇什介什码村 和平镇什介什码村 和平镇什介什码村 和平镇什介顺作村 26 胡春梅 女 女 男 男 女 女 男 男 女 男 女 女 女 1936-5-19 13976216670 27 吉玉妹 28 卓令文 1931-9-8 1969-10-23 1925-8-12 1944-6-18 29 黄世漠 13876518703 30 王英兰 31 刘海英 32 王开深 33 王启召 34 王玉交 1962-5-1 1958-12-15 1970-7-28 1950-5-17 1954-8-12 1962-10-19 35 吴德发 36 陈金连 37 陈金荣 38 黄爱容 13976212448 13976217416 39 周超荣 40 黄贵安 男 男 女 男 女 女 男 女 男 男 女 男 男 1939-10-20 1940-12-2 1946-6-26 13876417408 和平镇长沙大坡村 和平镇林田合口村 和平镇贝湾贝湾二村 和平镇什介抄贤村 和平镇林田合口 和平镇加 41 卓爱荣 42 王运龙 43 黄贵召 1943-6-9 1951-3-18 1952-3-15 44 黄琼花 峒加峒下村 和平镇加45 黄孝信 1963-2-1 1962-10-20 1956-8-24 峒加峒上二村 46 王兰英 47 黄进期 48 王启安 13876413894 和平镇堑对北队 和平镇镇政府 和平镇堑对坡村 和平镇堑1968-1-4 49 王桂梅 1953-9-1 对堑对北队 50 陈业华 1952-4-28 和平镇新 兴新兴一村 和平镇贝湾革新村 51 卓传经 1943-3-3 52 王爱兰 53 陈华朝 54 陈金兰 55 朱进民 56 黄贵仁 女 女 女 男 男 女 女 男 女 女 男 男 女 男 1947-4-7 1930-11-8 1956-12-24 1961-11-7 1957-8-18 1963-4-15 1949-5-17 1954-7-16 和平镇什介抄贤村 和平镇什介什码村 和平镇什介什码村 和平镇什介什码村 和平镇林田合口村 和平镇堑对堑对南队 和平镇堑对坡村 和平镇堑对万道村 和平镇新兴黎毛村 和平镇长 13518065406 13876513409 13876672900 57 黄德英 58 黄荣联 59 陈必英 60 陈连花 1931-6-7 61 蒋春梅 1936-4-7 兴长兴三村 62 陈大珍 63 石明顺 64 刘春花 1950-5-8 1942-8-3 1955-11-7 1951-7-21 13876080794 和平镇长沙留田村 和平镇林田新安二 和平镇林田合口村 和平镇贝湾贝湾二村 65 卓光芳 66 陈必贵 67 卓令荣 68 王啟安 69 王玉连 男 男 男 女 男 女 男 女 男 男 男 男 1968-11-20 1950-8-21 1954-2-15 1937-9-15 和平镇林田新安一 和平镇长沙内村 和平镇镇居委会 和平镇什介抄贤村 和平镇长 13876413264 70 陈家轩 1932-8-4 沙田堆一村 71 王春兰 1939-7-19 1937-2-12 1942-8-18 1941-9-10 1933-11-4 1958-11-17 1959-7-5 和平镇新 兴新兴一村 和平镇贝 湾贝湾二村 和平镇贝 湾贝湾一村 和平镇贝 湾贝湾一村 和平镇林 田林田二村 13876672334 15008075054 和平镇干磉留山坡村 和平镇什介什码村 72 陈德良 73 胡秀香 74 卓光贤 75 刘运光 76 胡世平 77 朱道进 78 卢凤英 79 陈必方 80 郑世安 81

黄家益

女 男 男 男1950-11-28

和平镇林田新民村 和平镇林田新安一 和平镇镇政府 和平镇长 1971-2-8

1950-1-2 86350490 1966-7-11397621282 王金英 83 王兰英 84

黄春玉 85 黄秀妹 86 黄翠花 87 黄兴梅 88 王裕梅 89

陈花朝 90 胡春銮 91 黄家武 7

276

兴 女1939-4-4

和平镇什 介顺作村 女和平镇堑 1943-4-5

对堑对北 队 女1955-7-5

和平镇加 峒崖上村 女和平镇贝 1939-6-2 湾贝湾一 村 女1952-11-13084917和平镇长 1 606 沙内村 女1935-7-1和平镇新 5

兴新兴二

村 女1970-5-1和平镇贝

5 湾贝湾二 村 女1930-11-13876414和平镇什 8 533 介什码村 女1938-8-1 8 和平镇贝湾崖早村 男1957-2-1和平镇镇

0

供销社

92 朱儒銮 男1962-12- 7

和平镇什介什码村 平镇贝93 胡秀銮 女1961-4-2和 8

湾贝湾一 村 94 王世运 男1963-12- 和平镇林 8 田新安二 95 王金梅 女1949-12-13907637和平镇林 8 519 田合口村 96 王越平 男1953-10- 和平镇镇 20 税务所 97 朱春荣 女1952-9-1

和平镇林 0 田合口村 和平镇林98 黄家益

男2004-12- 27

田林田二

村 99 陈颖明

男1962-3-113976178和平镇贝 7 920

湾贝湾二

村 100 王月民 女1939-6-2和平镇贝 7 湾贝湾二 村 101 陈德育 男13976219和平镇贝 1946-2-4 887 湾 102 朱儒香

男1960-10-

和平镇什

10

介什码村

填表说明：1.本表由基层医疗机构（乡镇卫生院，社区服务站、农场医院）在每年年初将本地区本年度将要管理所有Ⅱ型糖尿病患者（包括新增)基本信息

进行登记，每个村（居委会、队）一份， 并及时登记开展的健康管理内容，年底完成所有内容登记； 2.控制是指血糖是否达标，如达标，在空格中打“√”，不达标则打“×”；3. 是否规范在年底是填写，是否规范是指该管理对象是否按《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》中《糖尿病患者健康管理服务规范》的服务内容、要求与流程进行规范管理，即至少每3个月完成1次面对面随访服务，两次间隔最短不小于2个月，最长不超过4个月，建档满1年者要至少提供4次面对面随访和1次健康体检服务，随访与体检的内容完整；4、管理终止原因是指结束管理的各种原因，如死亡、迁移等；5、备注填写转诊等情况，转诊者填写转诊单并 留底存入档案。