姓名 学院 入学时间 联系电话 是否受处分 申 请 理 由 学 院 审 查 意 见 教 务 处 审 核 意 见 申请人签名： 年 月 日 学院教务员（教学秘书）初审意见： 教学秘书或教务员签名 ： 年 月 日 学院学位评定分委员会意见 ： 分委员会主席签名： 学院盖章 年 月 日 教务科复查情况： 复查人签名： 年 月 日 教务处长审核意见： 教务处长签名： 年 月 日 校学位评定委员会意见： 学号 专 业 毕业时间 身份证号码 性别 校学位评 定委员会 审核意见 主席签名： 年 月 日
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