Ｔｉａｎｊｉｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｎｕｒｓｉｎｇ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１４，Ｖｏ１．２２ Ｎｏ．６ ・４９１・ ４２例颈动脉内膜剥脱术患者围手术期的护理 李胜英 （天津医科大学总医院，天津摘要３０００５２） 总结４２例颈动脉内膜剥脱术患者的护理，术前进行充分的心理护理，完善各项术前检查，术后进行体位和活动指导，加强对 脑高灌注综合征、术区血肿的观察和护理，严密观察呼吸、血压变化和有无脑卒中发生，预防感染，并做好负压引流管的护理及抗凝 护理。 关键词 颈动脉狭窄：颈动脉内膜剥脱术：护理 ’ 中图分类号Ｒ４７３．６ 文献标志码Ａ ＤＯＩ：１０．３９６９０．ｉｓｓｎ．１００６—９１４３．２０１４．０６．００９ 文章编号１００６—９１４３（２０１４）０６—０４９１—０２ 由于颈动脉内膜产生了粥样硬化性斑块，从而导致动脉 例，阵发性头晕８例。所有病例首选颈动脉超声，证实动脉粥 管腔狭小，颈动脉狭窄是引起缺血性脑血管疾病的主要原因 样硬化性狭窄后，行ＣＴＡ或ＭＲＡ及全脑血管造影（ＤＳＡ）检 之一。颈动脉硬化斑块血栓一旦脱落，可突发脑栓塞。颈动脉 查，部分病例直接行ＤＳＡ检查。颈动脉狭窄程度：轻度（＜５０％） 内膜剥脱术是将颈内动脉内膜切开并剥离增厚的内膜，从而 ０例，中度ｆ ５０％～６９％）８例，重度（＞７Ｏ％）３４例。 ２手术方法使血管再通．适用于所有症状性颈动脉狭窄＞７０％的患者和部 １．４２例患者均在全麻下行手术，暴露颈总动脉、 全身肝素化后，依次阻断上述动脉，根据 分＞５０％的患者。２０１１年１月至２０１２年１２月，对４２例颈动 颈内动脉、颈外动脉，脉狭窄患者成功实施颈动脉内膜剥脱术，经过精心的护理，效 血管造影显示在狭窄部位行颈总动脉及（或）颈内动脉切开， 果满意。现将护理体会报告如下。 １资料与方法 剥脱动脉内膜．再将血管重新缝合。术中常规行脑电生理检查 监测脑缺血情况，术后均放置皮下引流管。 １．１临床资料３效果本组４２例颈动脉狭窄患者，男４０例，女２例， １Ｉ４２例患者中３０例行单侧颈动脉内膜剥脱术，８例 年龄４８～８０岁，平均（５９￣７．２）岁。既往有高血压３Ｏ例，冠心病 患者一侧行颈动脉内膜剥脱术另一侧行颈动脉狭窄支架术，４ ５例，糖尿病２０例。主要表现为头晕、一过性黑朦、语言障碍、 例患者行双侧颈动脉内膜剥脱术。本组患者手术经过顺利，出 无语言障 肢体活动障碍等。以一过性肢体功能障碍或言语障碍为表现 院时症状均得到不同程度的改善，记忆力明显好转，的短暂性脑缺血（ＴＩＡ）发作１７例，脑梗塞１３例，一过性黑朦４ 碍等。复查颈动脉ＣＴＡ示全部患者颈动脉通畅程度良好。术 后恢复期发生颈部伤口血肿１例．脑过度灌注综合征１０例， 作者简介：李胜英（１９６２一），女，主管护师，护士长，大专 声音嘶哑２例。 －＋－＋－＋－＋－＋－＋一＋一＋一＋－＋－＋－＋ 了呕吐患者的平卧时间，静脉补液量＞２ ５００ ｍＬ；对症处理：使 ３小结 用甲氧氯普胺针１０ ｍｇ肌肉注射等治疗。经上述处理后，低颅 压反应２４ ｈ后均缓解。 ２Ｏ世纪６０年代Ｊａｎｎｅｔａ等应用显微血管减压术治疗面肌 痉挛以来，手术疗效得到公认和肯定目。微血管减压术的特点 ２．２．２．４听力障碍治愈率高、手术并发症少，完全保留了血管和神经功 其发生原因与术中损伤听神经或损伤听神 是微创、成为面肌痉挛最有效的治疗方法。脑干、小脑桥脑角 经滋养血管有关。本组３例患者出现听力减退、耳鸣，护士在 能．因此．健侧与患者沟通，避免噪声刺激，并遵医嘱使用扩血管药物、 解剖位置复杂．面肌痉挛患者的神经或血管多成异常走形，因 营养神经及激素等治疗。护士向患者解释原因，安慰患者，消 此手术易损伤血管造成神经受压。护理上尤其要重视术后的 除其紧张心理。３个月后患者听力均恢复。 病情观察、意识评估、呼吸道护理等，及时发现和治疗手术的 完善的术后护理，可促进患者早日康复。 ２．２．２．５切口漏 因术中打开乳突气房骨蜡封闭不完全，术中 并发症，给予系统、 缝合硬脑膜不严密。或术后切口感染有关。本组２例患者出现 参考文献：清水样液自切口渗出。刀口敷料污染，立即嘱其卧床休息，头 下垫无菌治疗巾。抬高床头１５—３０。。同时加强生活护理，保持 ［１］ 陈凤国，马欢．面神经根显微血管减压术治疗面肌痉挛２１例临床分析【Ｊ】 ＿ｌ临床心身疾病杂志，２００８，１４（５）：４３６． （２３ 范勇．围套式微血管减压术治疗面肌痉挛２４１例护理体会［Ｊ］．护理实践与 研究，２００９，６（２）：ｌ１１－１１３． 大便通畅。避免咳嗽、打喷嚏等增加颅压的因素。２例患者经 上述处理后自愈。 ２．２．２．６颅内出血颅内出血是面神经微血管减压术的严重并 发症．发生率约０．３％［４１。密切观察患者的生命体征、血氧饱和度 变化．进行２４ ｈ连续监测，密切观察意识、瞳孑Ｌ变化。如出现一 侧瞳孔散大，光反射减弱或消失，意识问题加重，血压骤然升高 ［３］ 黄芳，古巧芳，何燕做血管减压术治疗面积痉挛患者的护理ｆＪ】．解放军护 理杂志，２０１３，３０（３）：４４－４５． Ｃ４］吴慧娟，任兴珍，陈芳卿，等．微血管减压术治疗面肌痉挛患者的围术期护 理叨．实用临床医药杂志，２０１３，１７（６）：１００－１０１． （２０１４—０７—１５收稿．２０１４—１０－０９修回） 脉搏减慢，应考虑有颅内出血。本组患者未发生颅内出血。 ・４９２・ 饫津护理》２０１４年１２月第２２卷６期 ２护理 稳定后改用拜新同３０ ｍｇ每日１次。 ２．１术前护理 ２．２．４严密观察呼吸变化颈动脉内膜剥脱术后动脉破裂比 ２．１．１心理护理颈动脉狭窄的患者多为老年人．常伴有脑梗 较罕见，一旦发生，由于呼吸道受压可导致窒息死亡，故术后 死、高血压、糖尿病等疾病。由于患者对此类手术不了解，常会 早期患者床旁需备气管切开包、静脉切开包。本组未发生动脉 产生恐惧焦虑心理。护士耐心细致解释，向患者介绍该手术的 破裂患者。 优点，以及医护人员的技术水平，消除患者紧张、恐惧等不良 ２．２．５手术切口观察和护理接受手术。 严密观察患者颈部手术切口，敷 心理，增强患者对手术的信心，使其积极配合治疗，以最佳状态 料有无渗血，并观察引流液的颜色及量。指导患者避免用力咳 嗽、打喷嚏，保持情绪稳定，以免增加颈部压力引起出血。切口 ２．１．２调整全身状况 对于有高血压病史者，每Ｅｔ监测血压３ 局部肿胀或原有肿胀增大，切口局部疼痛、吞咽困难是血肿发 次，指导患者按医嘱口服降压药．有效地控制血压在正常值上 线或略高水平以满足围手术期血压的要求。督促糖尿病患者 进食糖尿病饮食，监测空腹及三餐后两小时血糖，调整降糖药 的用量，使血糖在正常范围或稍高水平，达到围手术期的要求。 督促患者按时口服肠溶阿司匹林片１００ ｍｇ每日１次，波利维 ７５ ｍｇ每日１次，立普妥２０ ｍｇ每晚１次。 ２．１Ｉ３术前准备包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、 血糖、血脂、尿便常规、心电图、肺功能、颈动脉Ｂ超、ＣＴＡ、 ＭＲＡ、ＤＳＡ检查及术前备皮等常规工作。 ２．２术后护理 ２．２．１监测生命体征 患者术后人重症监护室。严密监测患者 血压、血氧饱和度及心脏功能，持续低流量吸氧。使血氧饱和 度＞９５％。严密观察患者意识、瞳孔、语言及肢体活动情况，早 期发现术后脑梗死、脑出血等并发症。术后２４～４８小时是神经 系统并发症的好发时间，患者血压常有波动。血压过高易引起 高灌注综合征，如脑出血，血压偏低可造成脑灌注过低导致脑 缺血，定时监测血气及凝血功能。做好心脏功能的监护，心肌 缺血是颈动脉内膜切除后患者死亡的常见原因 心肌缺血引 起脑灌注压下降可导致脑缺血。积极处理术后可能发生的血 流动力学不稳定，避免缺氧。本组患者未发生心肌缺血。 ２．２．２体位及活动指导 患者全麻未清醒时取去枕平卧位．头 部偏向健侧，保持呼吸道通畅。患者清醒后帮助其抬高床头 ３Ｏ。，有利于切口引流及减轻颅内高灌注。防止患者头颈过度活 动引起血管扭曲、牵拉及吻合口出血。鼓励患者早期活动以预 防肺部感染及下肢静脉血栓。术后１～３天根据患者恢复情况 协助其进行床上活动，术后第４天可下床在床边活动。血压、 心脏功能不稳定者可推迟下床活动时间。本组有１０例患者术 后血压高，根据患者血压控制的情况推迟了下床活动的时间。 ２．２．３脑高灌注综合征的观察和护理 颈动脉狭窄的患者长 期处于脑缺血状态，术后血流通道突然打通．导致脑部血流骤 然增加，患者表现为头痛、呕吐、抽搐、意识障碍。严密观察患 者的意识、生命体征等情况，有效控制血压不超过（１２０～１４０）／ （８０￣９０）ｍｍＨｇ（１ ｍｍＨｇ＝０．１３３ ｋＰａ）。遵医嘱应用降压药物，以 不增加脑血流量为宜。血压过高时脑出血危险性增加；血压过 低时血液在血管内流动速度减慢，对血管壁的冲刷作用减弱． 易造成血栓形成。本组ｌＯ例患者术后出现头痛、呕吐并伴有 血压升高，血压波动在１６５—１５２／１ １０—９８ ｍｍＨｇ，及时通知医 生，给予Ｎｓ４０ ｍＬ＋硝酸甘油５０ ｍｇ静脉泵人。根据患者血压 的情况随时调节降压药静脉泵人的速度。１０例患者血压控制 生的早期信号。本组ｌ例患者在术后第６天切口局部肿胀增 大并伴有疼痛，立即拆除缝线清除血肿，术后恢复较好。其余 ４１例患者伤口一期愈合均在７天拆线。 ２．２．６负压引流护理由于颈部皮肤和皮下组织松软．术后不能 加压包扎，严密观察切口有无渗血，引流管是否通畅，维持负压 引流。若在短时间内引流出大量血性液体，应及时通知医生。本 组患者术后引流量在４０～８０ ｍＬ．均在２４￣４８ ｈ内拔除引流管。 ２．２．７观察有无脑卒中发生 动脉硬化斑块脱落易造成患者 术中、术后发生脑卒中。术后２４ ｈ内鼓励患者每２ ｈ主动运动 １次，以了解其有无肢体活动、感觉或视觉障碍，及时发现并给 予处理。本组无脑卒中发生。 ２．２．８抗凝护理 颈动脉狭窄患者多出现血液黏稠度高的现 象。术后应用抗血小板凝聚药物，用药期间观察其穿刺处、牙 龈、切口等部位有无出血倾向，监测其出凝血时间，以便及时 调节用药剂量。 ２．２．９颅内出血颅内出血是各种颅外血管重建中最严重的 致死性并发症。多见于老年患者，因其颅内血管脆性增加、高 血压、颈动脉严重狭窄的解除引起脑组织再灌注综合征。并发 症一旦发生，会危及患者的生命，故术后应严格控制血压。本 组术前３０例高血压患者，术后１０例患者出现血压高，给与有 效处理后血压控制满意，其余患者血压在正常水平。本组患者 无颅内出血并发症的发生。 ３小结 对施行颈动脉内膜剥脱术的患者术前进行有效的心理护 理．调整其全身状况，完善各项术前检查，并做好术前准备工 作；术后进行体位和活动指导，加强对脑高灌注综合征、术区 血肿的观察和护理，严密观察呼吸、血压变化和有无脑卒中发 生，预防感染，并做好负压引流管的护理及抗凝护理。对确保 手术疗效、预防术后并发症促进术后康复有重要作用，对提高 生存质量和延长生命具有重要的意义。 参考文献： ［１］赵继宗．神经外科学【Ｍ］．第２版．北京：人民卫生出版社，２０１２：５４０． ［２３ 王桂卿，张玉玲，宋玲．１２８侧颈动脉内膜剥脱术的护理配合【ＪＪ．现代ｌ 床 护理．２０１１．１Ｏ（１０）：４１－－４２． ［３］ 陈玉华，谭玲．１８例颈动脉内膜剥脱术围手术期护理体会．新疆医学叫， ２０１２，４２（１ ｏ１：１２７－１２８． ［４］ 黄海清，王晓英．颈动脉狭窄行颈动脉内膜剥脱术８例围术期护理叨．齐 鲁护理杂志，２０１２，１８（８）：７９—８Ｏ． （２０１３—０５—２０收稿．２０１３—０９—ｏ４修回）