河道管理范围内的工程建设方案

审查申请表

申请单位 (公章）

法定代表人 （签名）

申请日期 年 月 日

审定单位 （公章）

审定日期 年 月 日

崇州市水务局

一、 工程建设单位情况 单位名称 单位性质 电话号码 单位地址 主管部门 二、 工程建设项目情况 法人代表 邮政编码 项目名称 项目性质 建设位置 设计规模 河 道 宽 度（米） 净宽（米） 轴线与主流交角 流量（米3/秒） 通航标准（级） 跨 建筑物孔数（孔） 梁 底 高 程（米） 设计洪水标准（%） 河 工 程建成后抬高水位（米） 其 他 事 项 临海工程沿岸线长度（米） 建 设 内 容 其 他 事 项 建筑面积（米2） 河底高程（米） 穿河工程 建筑物顶高程（米） 建筑物断面积（米2） 其 他 事 项 米3/秒 正常： 米 取 水 口 水 位 最高： 米 建 筑 物 形 式 其 他 事 项 排污量（吨/日） 总量： 清水： 污水： 最低： 米 水质要求 穿堤部位 穿 建 筑 物 类 别 建 筑 物 尺 寸 其 他 事 项 取 水 流 量 取 水 方 式 堤工程 取 水口 排 水口主要污染物质 建 筑 物 形 式 其 他 事 项 有关说明

三、 申 请 理 由 四、 附 件 名 称 三、 审 查 意 见 初审单位意见 （公章） 年 月 日 经办人： 初审人： 负责人： 审 （公章） 年 月 日 经办人： 审查人： 负责人： 查单位意见 审 定单位意见 （公章） 年 月 日 经办人： 审定人 负责人：

申请和填表说明：

一、表中“一、工程建设单位情况”、“二、工程建设项目情况”、“三、申请理由”、“四、附件名称”四栏由申请单位填写。

二、申请理由应填写建设项目的主要依据和需申述的理由。 三、申请时应提供以下文件（附件）： （1）建设项目所依据的文件（或复印件）；

（2）建设项目涉及河道、海堤与防洪部分的初步方案（包括图纸及说明）；

（3）占用水利设施管理范围内土地情况及该建设项目防御洪涝的设防标准与措施；

（4）说明建设项目对河势变化、堤防安全、河道行洪、河水水质的影响以及采取的补救措施。

并将上述附件名称填入表中。 四、本表一式三份。