工程项目名称：京广线k2189+220框架交通涵 施工合同段： 编号: 11 致：深圳市南铁工程建设监理有限公司 下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请验证并准予在指定的部位使用。 附件：1、混凝土配合比选定报告； 2、水泥检验报告； 3、砂验报告； 4、碎石检验报告。 承 包 人 负 责 人 日 期 名 称 混凝土原材料及配合比选定报告 规格及型号 本 批 数 量 供 货 单 位 到 达 时 间 合 格 证 来源或产地 使用工点及部位 自验情况 取样地点及日期 检验人及检验日期 检 验 结 果 使 用 日 期 监理审查意见 C35、C30、C20 198立方米 琶江口采石场 2010年3月31日 附件 广东清远市琶江口采石场（砂、石） 广东省英德市英威观鲁山（水泥） 框架及附属 工地、2010年3月31日 瞿昕、2010年3月31日 合格 2010年3月31日 项目监理机构（章） 专业监理工程师 日 期 注：本表一式４份，承包单位２份，监理单位、建设单位各１份。
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