耐高压picc置入部位医用黏胶相关性皮肤损伤27例原因分析

耐高压PICC置入部位医用黏胶相关性皮肤损伤27例原因分析应 丽 谢淑萍 叶彩仙

耐高压经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）所用导管不仅能满足肿瘤患者反复及中长期输液的需求，且有耐受高压注射、可监测中心静脉压等特点，真正做到一根导管满足肿瘤患者在治疗过程中对静脉通路的需求。医用黏胶相关性皮肤损伤是其常见并发症之一，常见类型有机械性皮肤损伤、接触性皮炎、毛囊炎、潮湿相关性皮肤损伤等。对于耐高压PICC置管局部的皮肤问题，国际循证指南提供的管理策略很少，临床医生很少能提供治疗和护理的有效证据与支持[1]。2017年8—12月我科共置入耐高压导管190例，发生医用黏胶相关性皮肤损伤27例（14.2%），现分析原因，并提出护理对策。1 临床资料

27例均采用超声引导结合改良塞丁格法置管，导管材料用4F的单腔POWER PICC（美国巴德）、常规维护贴膜使用施乐辉IV300（BD）。维护方法参照美国静脉输液协会有关PICC的操作规则和我国静脉输液行业标准。男19例，女8例；年龄30～74岁，平均50岁。鼻咽癌25例（92.6%），口腔肿瘤2例（7.4%）。医用黏胶相关性皮肤损伤出现时间：1个化疗周期后5例（18.5%），2个化疗周期后2例（7.4%），3个化疗周期后15例（55.6%），4个化疗周期后5例（18.5%）。经干预后，皮肤损伤好转17例（63.0%），携带导管顺利完成治疗；局部皮肤无明显改善10例（37.0%），其中并发导管相关性感染3例，上肢深静脉血栓1例，6例因不能忍受频繁换药、局部不适症状而拔管。2 原因分析2.1 操作因素

2.1.1 维护不当 林素兰等[2]发现，维护不当是医用黏胶相关性皮肤损伤发生的独立危险因素。移除敷贴过快、PICC所用导管、正压接头及思乐扣固定手法不当引起的皮肤压力性损伤是维护不当的主要原因。敷贴移除过快会造成皮肤角质层撕裂。张力性粘贴导致持续不减压力、正压接头及导管装置下存在摩擦力可导致皮肤损伤。文

基金项目：浙江省医药卫生平台计划项目（2016ZDA003）作者单位：310022 杭州，浙江省肿瘤医院放疗科通信作者：叶彩仙，Email:yezi57@163.com

献[2-3]报道，PICC相关性皮肤压力损伤发生率分别为15.69%、3.65%，发生率的差异可能与维护质量有关。本组4例是在外院维护后带入的，无法追溯PICC维护护士是否经过正规培训、维护手法是否规范。赵慧函等[3]发现，非专科护士行PICC维护为机械性皮肤损伤的独立危险因素。因此，加强临床护理人员的专科培训，制定标准化操作流程，定期考核，提高PICC所用导管维护质量，可降低医用黏胶相关性皮肤损伤发生率。

2.1.2 皮肤潮湿 皮肤潮湿也是医用黏胶相关性皮肤损伤发生的独立危险因素[2]，包括皮肤多汗及消毒液未充分待干引起的潮湿，汗液及消毒液均可对置管周围皮肤产生强烈刺激，导致皮肤角质层通透性增加、抵抗力下降，容易引发炎症反应，且贴膜内汗液、消毒液难以散发，导致局部皮肤浸渍，更易受损。夏季PICC置管部位医用黏胶相关性皮肤损伤发生率远高于冬季[4]。本组病例并无明显的季节性，可能与室内温度相对恒定有关。但10例与消毒液未充分待干有关。耐高压PICC在临床上的广泛应用，急剧增加了护士的工作负荷，操作时等不到局部皮肤及导管完全干燥即进行贴膜，导致膜下潮湿，消毒液刺激局部皮肤而发生医用黏胶相关性皮肤损伤。因此，护士在PICC维护时掌握好消毒棉签的湿度。对于不能耐受消毒液刺激的皮肤，建议消毒后用生理盐水清洗，待干后再贴膜固定，能更好地保护局部皮肤。

2.1.3 贴膜选择不当 王敬等[5]发现，3M敷贴成本最低，接触性皮炎发生率最高，效果最差；水胶体敷贴成本最高，接触性皮炎发生率最低，效果最好；IV300敷贴成本居中，接触性皮炎发生率与水胶体敷贴相同，效果居中。我科常规维护统一采用施乐辉IV300贴膜作为耐高压PICC所用导管的固定材料，医用黏胶相关性皮肤损伤发生后单独更换贴膜并无显著效果。我科统一采取5%聚维酮碘溶液消毒、地塞米松注射液外涂PICC置管周围皮肤、6cm×7cm网膜固定，每1～2天换药1次，待局部皮肤皮疹基本消退、色素沉着后改用水胶体贴膜或爱力敷贴膜，取得较好效果。本组16例经上述方案护理后医用黏胶相关性皮肤损伤好转。可见贴膜的选择不是一成不变的，而是根据医用黏胶相关性皮肤损伤程度选择合适的贴膜，并辅以局部药物配合，

65

中国乡村医药

才能更好地干预医用黏胶相关性皮肤损伤。这与陈玉珍等[6]研究结果一致。

2.2 过敏因素 过敏史及过敏体质均是医用黏胶相关性皮肤损伤的危险因素[3]。患者过敏原可以是导管、消毒液、贴膜。对肿瘤患者来说，放化疗及靶向治疗可能导致体质改变，从而使患者变成过敏体质。本组6例医用黏胶相关性皮肤损伤的发生与过敏有关，其中对导管过敏3例，有药物过敏史2例，消毒液过敏史1例。对于这类患者来说，一旦发生医用黏胶相关性皮肤损伤，护理较困难。5例经护理干预后医用黏胶相关性皮肤损伤并无好转，其中并发导管相关性血流感染2例，并发血栓1例，均予拔管，1例经地塞米松注射液外涂、藻酸盐将导管完全与皮肤隔离、爱力敷固定后导管保留至治疗结束。对于有过敏史或过敏体质的患者，置管前应充分评估，选择合适材质的导管及贴膜，必要时做皮肤斑贴试验；对于置管后出现导管过敏的患者，密切观察，及时干预，拔除不必要的导管；对于经处理后迁延不愈的患者，掌握好拔管时机，以免造成更严重的并发症。2.3 药物因素

2.3.1 化疗药物 目前，诱导化疗加含铂方案的同期化疗成为鼻咽癌的标准治疗方案。有文献[7]报道，化疗药物可引起痤疮样药疹、麻疹样药疹、剥脱性皮炎、多形红斑型药疹、大疱性表皮松解坏死型药疹。本组8例在化疗结束后出现皮疹，以化疗结束后7～14天多见，其中化疗结束1周后出现全身性皮疹3例，全身性重症多形红斑1例。化疗药物对黏膜组织增殖生长产生影响，并破坏皮肤与口腔黏膜细胞，使皮肤出现损伤，且存在一定毒性，造成机体免疫力下降，容易发生感染和溃疡。对于因药物因素造成者，需尽早使用激素，并请皮肤科医生协助诊治，无须局部频繁换药。本组3例全身性皮疹患者经早期使用甲强龙后逐渐好转，PICC置管周围皮肤使用多爱敷或爱力敷贴膜，每周换药1次，皮疹消退。

2.3.2 靶向药物 靶向药物是引起皮疹的原因之一。张琛等[8]

发现，尼妥珠单抗联合放化疗可提高局部晚期鼻咽癌对放疗的敏感性，提高有效率，降低复发转移率。本组10例患者发生于尼妥珠单抗联合化疗时，其中4例发生于用尼妥珠单抗后当日，皮疹多发生于四肢，以PICC置管周围皮肤明显，这可能与PICC置管周围贴膜覆盖，透气性不如其余皮肤，加重潮湿有关。对于靶向药物引起的皮疹，

66

护理人员予以重视，增加换药次数，选择透气性好、低敏性贴膜，并结合使用抗过敏药，可减轻医用黏胶相关性皮肤损伤症状，但并不能完全缓解。本组10例药物相关性皮肤损伤经相应处理症状得到控制，导管顺利使用至治疗结束。3 小结

耐高压PICC置入部位发生医用黏胶相关性皮肤损伤的原因可能同时存在操作因素、药物因素等，而各因素互为因果。护理人员应全面考虑引起因素，加强操作培训、理论培训，减少人为引起。对于因药物等不可避免因素引起的，护理人员要加强观察，及时干预。

参 考 文 献

[1]

Broadhurst D，Moureau N，Ullman AJ．Central venous accessdevices site care practices；an international survey of 34 countries[J].J Vasc Access，2016，17（1）：78.[2]

林素兰，赖丽君，吴兰华，等. 乳腺癌病人PICC置入部位医用粘胶相关性皮肤损伤发生率及其影响因素[J]. 护理研究，2018，32（5）：806.[3]

赵慧函，黄惠桥，韦琴，等. 血液肿瘤患者PICC置入部位医用粘胶相关性皮肤损伤的多因素分析[J]. 中国实用护理杂志，2017，33（5）：335.[4]

岳志瑛，李俊英，余春华，等. 外周置入中心静脉导管致过敏性皮炎的原因分析及护理对策[C]//中华护理学会全国肿瘤护理学术交流暨专题讲座会议，2009：522．[5]

王敬，高玉芳，陈伟芬，等. PICC置管后不同敷贴固定对接触性皮炎的影响及成本-效果分析[J]. 中国护理管理，2011，11（3）：88.[6]

陈玉珍，随立立，骆菊英，等. 地塞米松注射液联合康惠尔贴在PICC致接触性皮炎中应用[J]. 临床护理杂志，2018，17（1）：65.[7]

杨淼淼，赵慧华. 恶性肿瘤患者化疗相关性皮疹护理研究进展[J]. 齐鲁护理杂志，2017，23（1）：64.[8]

张琛，杨璐，饶创宙，等. 尼妥珠单抗联合调强放疗及化疗治疗局部晚期鼻咽癌的临床观察[J]. 浙江医学，2014，3（11）：979.

（收稿：2019-04-15）（发稿编辑：陆 易）