腰椎间盘突出的治疗建议

本文下面写的主要是治疗方法，适用于患者。但大家貌似更关注的是保养方式，日常保健简单说就是多做脊柱背伸动作（\"小燕飞式\"、游泳）、不要长时间弯腰（保持正确坐姿站姿、间断活动休息）、锻炼腰背肌群韧带（平板支撑）、牵引理疗等。其实任何康复锻炼都不如预防病因来的最重要，所以，不要久坐！不要久坐！不要久坐！才是最重要的！然而要做到其实是很难的，每坐50分钟起来休息10分钟做得到吗？说实话我都做不到。想了一下其实要做的就是改变我们的生活方式，很多地方与之相悖就行了，想坐下来打游戏的时候就出去玩去运动，想低头玩手机的时候就抬头看看天。

空的时候放下手机离开座位就好。

椎间盘位于两椎体之间，起分担缓冲脊柱压力和提供一定旋转活动度的作用，是属于微动关节，它分为中央部的髓核（富于弹性的胶状物质）和周围部的纤维环（由多层纤维软骨环按同心圆排列）。椎间盘纤维环后面是后纵韧带，后纵韧带与椎体上下缘及纤维环连接较紧密，覆盖在椎间盘纤维环表面，起防止其突出和防止脊柱过屈的作用。

人体在不同的姿势时腰椎间盘所承受的压力是不同的，假设站立位时腰椎间盘所承受的压力为100，坐立位承受压力为140，坐立前倾位承受压力为185，仰卧位压力最低只有25。

当椎间盘承受压力较大时（如弯腰或提重物等动作）会向后挤压后纵韧带使其延展松弛，而且长期弯腰动作也会拉伸后纵韧带使其弹性降低（即使橡皮筋被长时间拉伸也会变松的），当后纵韧带松弛或椎间盘压力过大或二者同时存在的时候会容易产生椎间盘突出。突出部位可为中间（后纵韧带松弛时）或从后纵韧带旁边突出（图中后纵韧带十字交叉的四个象限）甚至后侧方突出（后纵韧带外侧）。

所以从事长时间伏案工作和重劳力工作的人易得此病。

实物演示起来椎间盘和后纵韧带就像这样：

没错果冻就是代表椎间盘的髓核。。。。

椎间盘突出的程度有轻重之分。一般按其突出的程度分为4个阶段：

1、膨出：（果冻君被挤扁了）髓核在纤维环中向后移位，整个间盘亦后突，但为平滑和对称后凸，一般不引起或仅引起轻度症状。

2、突出：（某个位置压力格外高果冻君（髓核）把塑料壳（纤维环）挤凸起一块）椎间盘向后方明显突出，但髓核仍在纤维环内，突出为非对称性，可压迫神经根引起明显的症状。

3、脱出：（凸起的塑料壳也被挤破开了，果冻君解放了）椎间盘内的髓核突破纤维环，进入椎管，对神经造成严重压迫，但尚未完全从纤维环中脱离。

4、游离：（果冻君进一步出来在塑料壳外面飘荡~~）椎间盘内的髓核完全从纤维环中脱离，在椎管内可自由移动，常与神经之间发生粘连。椎间盘突出的程度有时与症状并不平行，也就是说，不一定突出严重的椎间盘所引起的症状也重。

椎间盘突出后会压迫其后方的硬脊膜（其中包含脑脊液、脊髓、脊神经根），往往初始症状都是由于压倒神经根引起局部或一侧肢体的放射痛。

------------------------------------------------------治疗方案

------------------------------------------------------------------------- Q:果冻君被挤出来压到更加娇弱而敏感的神经根和脊髓了，怎么办？

A ：1. 我靠竟敢挤压神经根妹妹，我来把果冻君一窝端了，换成不会变形的骨质硬间盘，不过转起来硬间盘要磨损两边的骨头，那就固定住这两节以后不能再动了。（开放椎间盘摘除+植骨融合+钢钉固定、内窥镜辅助下椎间盘切除+椎体融合）

2.神经根妹妹既然这么娇气，来我把后面的墙砸开房间变大了不就不挤了嘛（半/全椎板切除术） 3.把挤出来的部分取走，里面的也取一点，然后封住纤维环（PELD、MED、小开窗手术） 4.让压力高的地方的果冻君挤一挤，大家体积减少压力降低了就不挤了嘛，然而如果已经挤破了的话出去的果冻君也是回不去的（经皮各种消融术）

5.雪碧你干嘛要挤压果冻君，来躺下放松一下，椎体拉开，果冻君所受的压力降低了，对神经根的压迫也就减轻了嘛（牵引、物理疗法）Q:那我起来的时候怎么办？A:...

6.神经根你给我闭嘴，人家挤你一下无所谓的嘛，不要大惊小怪（封闭、小针刀）A:...

大概就是这几种处理的思路，下面具体介绍各种治疗方案和手术方式的不同之处。

一、保守治疗：

1）牵引治疗：躺着牵引一下可以把椎体拉开，减轻椎间盘的压力，压力降低后突出部分对神经的压迫肯定也会减弱，相应的腰部或肢体疼痛症状也立刻得到缓解。但是突出的椎间盘还是突出着，做完站立时也觉得还好症状确实好很多了，然而当下次伏案工作时，椎间盘压力又升高了，突出的椎间盘再次压迫神经，疼痛依旧。

2）中医中药：中医中药尤其膏药可以活血化瘀，舒筋活络，消炎止痛的作用，对局部跌打损伤还是有效果的，对于深在腰椎的椎间盘突出，怕是药物的效果还没有如此神奇到可以把椎间盘推回去吧。

3）物理疗法：中医推拿、针灸、红外理疗等等，同理其实也没有一个能把突出的东西扶回去吧。 4）食疗：药物都效果不大还食疗....养生节目求放过。

5）封闭疗法和小针刀：封闭大家应该不陌生，就是局部打麻药或激素，起暂时性的缓解症状或诊断性治疗的作用，小针刀治疗其实是一种封闭疗法的改良，其治疗效果等同封闭。

虽然说保守治疗对于突出的椎间盘起不到根治的作用，但也不是完全没用，对于症状较轻的椎间盘膨出（髓核和纤维环整体向后轻微膨出）患者还是推荐先进行牵引等保守治疗，这是在还症状不严重也没必要手术的时候起到一个保养的作用，但如果生活方式依旧，加重到椎间盘突出甚至脱出，就不是保养所能挽回的了，该修理还得修理。

二、手术治疗： 1、开放式手术治疗：

1）单纯椎间盘摘除术（小开窗治疗）：切开皮肤和各层肌肉后在腰椎椎板上做一个小洞约1.0cm直径大小，摘除部分椎间盘。是经典手术方式，部分切除椎间盘，有复发可能。皮肤切口一般在5-10厘米左右。

切开各层组织肌肉，打开椎板，看到突出的椎间盘，切开挖除里面的髓核组织，从而减压。

2）椎间盘摘除+椎间盘植骨融合+钢钉固定：即为最高票答案图示的手术方案，此手术是将突出椎间盘全部切除，椎间盘摘除后在两椎体间植入骨头（一般取于本人的髂骨），植骨后钢钉固定，这两节椎体以后就不能活动了，术后卧床休息3个月等待植骨愈合。此手术可完全摘除椎间盘防止其复发，但创伤大恢复慢、术后椎体活动受限制，且在后期可能发生相邻椎间盘过度活动引起的相邻椎间盘损伤。

3）人工椎间盘植入术：这个没有接触过，但是人工椎间盘植入在颈椎的应用比腰椎要多，因为腰椎承受压力较大，目前人工椎间盘使用寿命太短，所以很多装了人工椎间盘还要做椎体融合以限制该间盘活动从而达到终生使用的目的，这除了不用取自体骨少开一刀以外跟植骨融合并没有什么区别...请懂的人补充。

4）半/全椎板切除术：此手术不处理前方的椎间盘，前面脊髓被挤了我们切掉椎板开后门减压，一种“敌进我退”的开放手术，但是创伤也大，术后可能发生血肿、椎板切除过多影响椎体稳定性、术后瘢痕形成可能再次压迫神经、在脊髓周围操作风险较大。适用于多个节段椎间盘突出致椎管狭窄者。

2、微创手术治疗：

1）椎间盘射频/等离子/臭氧/激光消融术：是在局麻下用一根小针从背部皮肤刺入到小关节或椎间盘，然后进行射频、等离子、臭氧或激光消融操作。

射频消融术（radiofrequency RF）：原理是利用超高频电波产生局部高温加热使髓核组织凝固变性回缩，适用于不是很大的椎间盘突出，对于较大突出和脱出无效。

等离子射频消融术也称低温等离子治疗(Temperature-controlled Radiofrequency, TCRF)：原理是以特定100KHz超低频率电能激发介质（Nacl）产生等离子体，在40～70℃蛋白质可逆变性的温度范围内，靠“等离子体”产生的声波打断分子键，将蛋白质等生物大分子直接裂解成O2，CO2，N2等气体，经皮穿刺到椎间盘，利用射频能量在椎间盘髓核内气化出多个槽道，降低椎间盘的压力。同样对于较大突出和椎间盘脱出、髓核游离、侧隐窝狭窄、椎间隙狭窄者等不适用。 臭氧消融减压术：原理同射频消融，穿刺针直达突出的髓核，注射少量臭氧气体，使髓核组织脱水萎缩，不损伤髓核周围组织及神经。适应症也同样为包容性或单纯性椎间盘突出或膨出，对于较大脱出、突出物钙化（不会回缩）、突出物有粘连（粘住了也不会回缩）等类型的突出无效。 激光消融减压术（PLDD）：原理类似同等离子，但比等离子适应症更广，是通过激光放射的热量将突出部分髓核组织汽化，减轻椎间盘压力。同样适用于限制性椎间盘突出，对于椎间盘钙化、游离、脱出者无效。

这些方法操作比较简单，风险低，创伤极小，但是消融效果和范围有限，因为是非直视下手术故适应症较窄，对于椎间盘压力较大的椎间盘突出效果较好（压力较大容易回缩起到减压的目的），适用于椎间盘膨出和轻中度限制型椎间盘突出（髓核未突破纤维环）。但是对于较大脱出、游离型突出、突出物钙化、突出物有粘连、突出伴椎管狭窄、突出伴椎体滑脱、突出合并马尾神经压迫综合征、椎间盘间隙小于50%(椎间盘评估较差可引起不稳，需加内固定)、以前做过椎间盘手术者等情况无效。

2）椎间盘镜（MED）技术：腰背部切开一个约2cm左右的切口，然后插入一个直径为1.8cm的内镜管到脊椎的病变部位，借助内镜的光源和成像设备对病变部位进行手术,是以空气为媒介的镜下手术，视野较好。缺点是其虽然为微创，但后路MED和小开窗手术相比手术创伤和术后恢复相差无几，故微创优势不明显，目前发展情况一般。

3）椎间孔镜技术（PELD）：PELD椎间孔镜技术是MED的改进版，它的只有0.7cm大小，术后只需缝合一针甚至不需缝合，它对脊柱的稳定性破坏更少，患者术后2-6小时就可以下地行走，且创伤小瘢痕少可重复性好。PELD是以水为媒介的内窥镜镜下手术，目前开发有多种入路方式，可选择前后左右各种入路进行手术（后外侧、水平、椎板间、后路、椎间孔入路），在椎间盘纤维环之外做手术，在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织，在彻底切除突出或脱垂髓核的同时，还可清除骨质增生 、治疗椎管狭窄、可以使用射频技术修补破损的纤维环等。适用于大多数椎间盘突出症患者的治疗。优点是镜下可视操作、手术入路多适应症广，微创可重复，瘢痕小不会造成椎管神经粘连和压迫，可处理钙化、粘连、较大突出、游离突出等情况，术后复发率同经典小开窗手术，缺点是跟开放手术比所能处理的范围较小，对于某些较极端情况或多阶段病变可能需要再次手术。

4)胸/腹腔镜辅助下微创脊柱外科技术：在胸/腹腔镜下可直观地暴露椎体，方便进行前路椎间盘取出和植骨，手术例如内窥镜辅助下前路椎间盘摘除+植骨融合。优势是腹腔镜下视野好、可以从前路同时处理多个椎体，缺点是内窥镜下处理骨头操作不如开放方便，且腹腔脏器较多，部分情况镜下做不好还是需要开腹做。

------------------------------------------------------总结的分割线-------------------------------------------------------------------

关于手术目前就是这些方案，个人觉得针对压力高或轻度和部分中度限制型的椎间盘突出选择经皮穿刺各种消融术是简单、创伤极小而且效果也不错的方案，但是对于中重度和合并其他情况的椎间盘突出，PELD还是较好的选择方案之一。

开放性椎间盘摘除手术虽然效果彻底不会复发，但是创伤大恢复慢、价格高、术后腰椎活动受限、且长期可能因相邻节段代偿性活动增加而引起相邻节段的椎间盘病变。PELD创伤小，适应症广，镜下手术视野直观，效果同开放式小开窗手术，且可重复性好，即使如有复发再次手术摘除即可。 PS.经皮穿刺椎间孔镜髓核摘除术目前也应用于颈椎病的治疗，简称PECD。