专科护理应急预案

专科护理应急预案、流程

一．急性心肌梗死的护理应急预案、流程

1、协助取平卧位，准备抢救药品及抢救用物，通知医生。 2、吸氧4～5L/min。 3、心电监护，做全导心电图。

4、迅速建立静脉通路，输液速度宜慢，剧烈疼痛烦躁不安者，遵医嘱肌注吗啡或哌替啶，监测生命体征。

5、发病在6小时之内，行尿激酶溶栓治疗，溶栓后应定期做心电图、抽血查心肌酶，观察皮肤黏膜有无出血倾向。

6、监测心电图变化，室早或室速者可用利多卡因，缓慢心律失常可用阿托品，Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞可用阿托品、异丙肾或安装临时起搏器治疗，突发室颤的应尽快采用非同步直流电除颤。

7、绝对卧床休息1周，保持情绪稳定，减少探视，低脂化饮食，少量多餐，保持大便通畅。 8、做好相关护理记录。

取平卧位，准备抢救药品及抢救用物,吸氧,心电监护，做全导心电图。 建立静脉通路 ,剧烈疼痛,遵医嘱肌注吗啡或哌替啶,监测生命体征。

发病在6小时，行尿激酶溶栓治疗,溶栓观察心电图、心肌酶 监测心电图变化，配合医师及时处理各种心率失常

做好相关护理记录 绝对卧床1周，保持情绪稳定，减少探视，低脂化饮食，少量多餐 二．急性心绞痛的护理应急预案、流程 1、立即停止活动，就地休息，通知医生。 2、做心电图，心电监护。 3、舌下含服硝酸甘油。 4、吸氧3L/min。

5、如含服硝酸甘油无效，应迅速建立静脉通路，遵医嘱静脉滴注硝酸酯类药物，观察药物滴速和疗效。

6、严密观察疼痛的部位、性质、有无放射痛、疼痛程度、持续时间、缓慢方式及心电图变化。

7、做好心理护理及相关护理记录。

立即停止活动，就地休息，通知医生 行心电监护，检查心电图，舌下含服硝酸甘油，吸氧3L/min 含服硝酸甘油无效，遵医嘱静滴硝酸酯类药物，观察药物疗效 观察疼痛的部位、性质、有无放射痛、疼痛程度、持续时间等

做好心理护理及相关护理记录 三．高血压危象的护理应急预案、流程

1、卧床休息，备好抢救药品及器械，通知医生。

2、吸氧，持续心电监护，血压监测。急查血常规、肾功能及电解质等项目。

3、迅速建立静脉通路，根据医嘱使用降压药：

（1）硝普钠：10ug/min开始，5～10分钟增加5ug/min至血压降到目标水平。

（2）硝酸甘油：开始时以5～10ug/min速度静脉滴注，然后每5～10分钟增加滴注速度至20～50ug/min。

4、使用降压药密切观察血压，根据血压水平调节输入速度。 5、做好生活护理及健康教育指导，防止体位性低血压发生。 6、准确记录24小时出入液量。 7、做好心理护理及危重症护理记录。

使用降压药密切观察血压，根据血压水平调节输入速度 建立静脉通路，根据医嘱使用降压药 卧床休息，备好抢救药品及器械，通知医生 吸氧，持续心电监护，血压监测。急查血常规、肾功能及电解质

四．癫痫持续状态时的护理应急预案、流程 1、立即让病人平卧，通知医师。

2、解开衣扣，头偏向一侧，及时吸氧、吸痰。

3、保持呼吸道通畅将压舌板、纱布垫置于上下白齿之间。 4、立即给予地西泮10mg静脉注射，10%葡萄糖+地西泮20～40mg静脉滴注，苯巴比妥0.1～0.2g肌内注射。 5、约束带约束肢体，加床档，防止意外受伤。

6、密切观察生命体征、神志、瞳孔变化，观察发作过程、发作时间、持续时间、抽搐开始部位，向哪一侧扩展，抽搐后有无肢体瘫痪、大小便失禁等。

7、治疗脑水肿，改善脑代谢，20%甘露醇250ml快速静脉滴注。 8、纠正水、电解质平衡失常，做好相关护理记录。

解开衣扣，头偏向一侧，及时吸氧、吸痰。 立即让病人平卧，通知医师。 做好心理护理及危重症护理记录 做好生活护理及健康教育指导，防止体位性低血压发生 准确记录24小时出入液量

保持呼吸道通畅将压舌板、纱布垫置于上下白齿之间。 立即给予地西泮10mg静脉注射，10%葡萄糖+地西泮20～40mg静 约束带约束肢体，加床档，防止意外受伤。 密切观察生命体征、神志、瞳孔变化，观察发作过程、发作时间、持续时间。

治疗脑水肿，改善脑代谢，20%甘露醇250ml快速静脉滴注。 纠正水、电解质平衡失常，做好相关护理记录。 五．脑出血的护理应急预案、流程

1、急性期绝对卧床休息，头偏向一侧，清除口腔内分泌物及呕吐物，及时吸痰，保持呼吸道通畅。

2、备好吸痰用具、气管插管、呼吸机等抢救设备及抢救药品，必要时呼吸气囊辅助呼吸或协助医生行气管插管呼吸机辅助呼吸。 3、吸氧2-4升/分，迅速建立两条静脉通路，遵医嘱快速使用脱水、降颅压药物了，躁动者给予镇静剂。

4、密切观察生命体征、血氧饱和度、瞳孔、意识变化，如有变化立即采取措施，并做好记录。

5、每四小时测量体温1次，体温超过38℃头部冷敷。

6、注意水电解质酸碱平衡，记录24小时出入液量，落实会阴护理。

7、不能经口进食者，给予鼻饲，注意观察有无消化道出血。 急性期绝对卧床休息，头偏向一侧，清除口腔内分泌物及呕吐物，

备好吸痰用具、气管插管、呼吸机等抢救设备及抢救药品。

六．急性脑梗死的护理应急预案、流程 1、卧床休息，保持情绪稳定。

2、评估意识状态、肢体活动、发音、吞咽有无障碍。

3、监测生命体征、瞳孔、意识及心电图情况，必要时心电监护。 4、早期溶栓治疗，如应用尿激酶时，严密观察药物作用、副作用，预防颅内出血。

5、控制血压，使血压保持在比病前稍高的水平，除血压过高处，一

不能经口进食者，给予鼻饲，注意观察有无消化道出血。 每四小时测量体温1次，体温超过38℃头部冷敷。 密切观察生命体征、血氧饱和度、瞳孔、意识变化，如有变化立即吸氧2-4升/分，迅速建立两条静脉通路，遵医嘱快速使用脱水、注意水电解质酸碱平衡，记录24小时出入液量，落实会阴护理。 般急性期不使用降压药。

6、抗脑水肿，降低颅内压，脑水肿高峰期为发病后2～5天，应严密观察，应用20%的甘露醇时，要控制好输液速度；观察有无血尿及脱水的情况。

7、遵医嘱吸氧、吸痰、导尿、鼻饲，高热者物理降温。 8、做好相关护理记录。

七．高血钾的护理应急预案、流程

遵医嘱吸氧、吸痰、导尿、鼻饲，高热者物理降温,做好护理记录。 抗脑水肿，降低颅内压，脑水肿高峰期为发病后2～5天，应控制血压，使血压保持在比病前稍高的水平，除血压过高处，一般急性期不使用抗高血压药物。 早期溶栓治疗，如应用尿激酶时，严密观察药物作用、副作用，监测生命体征、瞳孔、意识及心电图情况，必要时心电监护。 评估意识状态、肢体活动、发音、吞咽有无障碍等。 卧床休息，保持情绪稳定 1、卧床休息，备好抢救药品、心电监护仪，通知医生。 2、进行心电监测，急查血气、肾功能及电解质。 3、建立静脉通路，根据医嘱给药：

（1）遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙10～20ml+50%的葡萄糖20ml稀释后缓慢静脉注射。

（2）5%碳酸氢钠静脉快速滴注，或5%碳酸氢钠10～20ml静脉推注。

（3）5%葡萄糖500ml+胰岛素持续静脉滴注。 4、复查心电图、电解质。

5、治疗效果不佳时，做好血液透析准备。

八．低钾麻痹的护理应急预案、流程 1、协助平卧、吸氧，通知医生。

治疗效果不佳时，做好血液透析准备 复查心电图、电解质 建立静脉通路，根据医嘱给药：10%葡萄糖酸钙、5%碳进行心电监测，急查血气、肾功能及电解质 卧床休息，备好抢救药品、心电监护仪，通知医生 2、急查血气分析、电解质及肾功能。

3、神志清者可口服10%氯化钾，昏迷者可插入胃管注入氯化钾。 4、建立静脉通路，根据医嘱静脉补钾，临床常用氯化钾溶液与生理盐水混合后静滴，因葡萄糖液可加重低钾血症，故不选用。 5、注意观察肾功能和尿量，每日尿量﹥700ml则补钾安全。 6、密切观察神志、呼吸、脉搏、血压、肌腱放射灵敏度，复查电解质。

7、做好健康教育，消除患者紧张情绪，下床活动时注意安全，以防跌倒，多吃含钾类食物，不要过度劳累，忌过度饱食、甜食。

协助平卧、吸氧，通知医生

做好健康教育，防跌倒、防劳累，多吃含钾食物。 密切观察神志、呼吸、脉搏、血压、肌腱放射灵敏度，复查电解质。 注意观察肾功能和尿量，每日尿量﹥700ml则补钾安全 神志清者可口服10%氯化钾，昏迷者可插入胃管注入氯化急查血气分析、电解质及肾功能 建立静脉通路，根据医嘱静脉补钾

九．糖尿病酮症酸中毒的护理应急预案、流程

1、立即协助平卧，注意保暖，吸氧，监测生命体征，观察神志及呼气中有无酮味。

2、急查血常规、电解质、动脉血气分析、尿酮、血糖。

3、用生理盐水建立两条静脉通路，遵医嘱用药，快速补充生理盐水纠正脱水，如无心力衰竭，开始补液速度应较快，可在2小时内输入1000ml～2000ml，第1个24小时输液总量约4000～5000ml，严重失水者可达6000～8000ml，遵医嘱应用胰岛素治疗。

4、纠正电解质及酸碱平衡失调：见尿补钾，根据电解质调节补钾量的多少。若尿量﹤30ml/小时，应暂缓补钾，待尿量增加后再补。 5、监测血糖变化，每小时监测一次，血糖下降速度控制在每小时3.9-6.1mmol/L。 当血糖降至13.9 mmol/L时，及时通知医生，调整治疗方案。

6、遵医嘱留置尿管，观察每小时尿量，记录24小时出入液量。 7、向患者及家属了解发生诱因，协助制定有效预防措施。

用生理盐水建立两条静脉通路，遵医嘱用药，快速补充生理急查血常规、电解质、动脉血气分析、尿酮、血糖 立即协助平卧，注意保暖，吸氧，监测生命体征，观察神志

纠正电解质及酸碱平衡失调：见尿补钾，根据电解质调节补钾量的监测血糖变化，每小时监测一次，血糖下降速度控制在每小时3.9～遵医嘱留置尿管，观察每小时尿量，记录24小时出入液量

向患者及家属了解发生诱因，协助制定有效预防措施 十．低血糖昏迷的护理应急预案、流程

1、取平卧位，测量生命体征，保持安静，保暖、吸氧。

2、监测血糖，立即开放静脉通路，食以糖水，给予50%葡萄糖50

ML静脉推注，。

3、严密观察生命体征、神志、面色变化，观察皮肤有无湿冷及尿便情况，记录出入量。

4、抽搐者遵医嘱使用镇静剂，防止患者外伤。 5、做好健康教育，准确书写护理记录。

严密观察生命体征、神志、面色变化，观察皮肤有无监测血糖，立即开放静脉通路，食以糖水，给予50%取平卧位，测量生命体征，保持安静，保暖、吸氧

做好健康教育，准确书写护理记录。 抽搐者遵医嘱使用镇静剂，防止患者外伤。

十一．心包填塞护理应急预案、流程

1. 立即通知医生，协助取半坐卧位，减少回心血量，减轻肺淤血和呼吸困难。

2. 给与高流量吸氧6-8升/分，保持呼吸道通畅。 3. 建立静脉通路，遵医嘱给予镇静与止痛药物。 4. 给予心电监护、血氧监测，密切观察生命体征。

5. 备好抢救药物、心包穿刺用物，配合医生行心包穿刺术，解除心包填塞症状。

6. 卧床休息，减少搬动，减轻心脏负担。 7. 做好心理护理，准确记录，做好交接班。

立即通知医生，协助半坐卧位

给与高流量吸氧6-8升/分