进口药材申请表

国家食品药品监督管理总局

进口药材申请表 申请编号：XXXXXXXXX 申请事项 1.申请分类： ●首次进口药材：〇已有法定标准药材〇无法定标准药材 〇非首次进口药材 2.批件分类: 〇一次性有效批件 〇多次使用批件 进口药材情况 3.中文名：乳香 4.拉丁学名：Boswelliacarteri 5.英文名： 6.别名： 7.产地（国家）： 8.出口地（国家）： 9.申请进口数量（公斤）: 10.包装材料： 11.包装规格： 12.合同号： 13.检验标准： 〇中国药典 2015 版 〇进口药材质量标准,标准来源 〇部颁药材标准，标准来源 〇省、自治区、直辖市药材标准，标准来源_______________________ 〇自拟药材质量标准（仅限于无法定标准进口药材） 14.到货口岸： 15.口岸或边境口岸(食品)药品监督管理局： 16.是否属濒危物种 〇是 〇否 17.是否为本企业首次进口品种 〇是 〇否, 已进口次数: 已进口总量（公斤）: 原批件号: 18．申请进口理由： XXXXXX 申请人 19.机构： □本机构负责缴费 名 称： 组织机构代码： 相关证件： 1.《营业执照》 编号： 2.〇《药品生产许可证》编号： 〇《药品经营许可证》编号： 法定代表人： 职位： 注册地址： 邮政编码： 生产地址： 邮政编码： 注册申请负责人： 签名： 职位： 电话（含区号及分机号）： 传真： 电子信箱： 联系人： 电话： 其他相关情况 20.机构(出口商或出口企业)： □本机构负责缴费 名 称： 组织机构代码： 相关证件：《营业执照》 编号： 法定代表人： 职位： 注册地址： 邮政编码： 生产地址： 邮政编码： 联系人： 电话： 21.机构(国外加工企业)： □本机构负责缴费 名 称： 组织机构代码： 相关证件： 《营业执照》 编号： 法定代表人： 职位： 注册地址： 邮政编码： 生产地址： 邮政编码： 联系人： 电话： XXXXXX

申 明 22.我们保证：①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《进口药材管理办法》等法律、法规和规章的规定；②申请表内容及所提交资料、样品均真实、来源合法，未侵犯他人的权益，其中试验研究的方法和数据均为本药品所采用的方法和由本药品得到的试验数据；③一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致。 如查有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。 23. 其他特别申明事项： 24.申请人机构名称 公章 法定代表人签名 签名日期: XXXXXX