内科各项规章制度
1、 内科工作制度---------------------------------------3 2、 内科工作人员病室管理制度---------------------------4 3、 内科知情同意书制度---------------------------------5 4、 内科患者转出（院）制度-----------------------------6 5、 内科交接班制度-------------------------------------7 6、 内科抢救工作制度-----------------------------------8 7、 内科医嘱制度---------------------------------------9 8、 内科科务会议相关规定-------------------------------11 9、 内科科室病历管理制度-------------------------------12 10、 内科医师培训制度-----------------------------------13 11、 内科护理文书记录与保管制度-------------------------14 12、 内科卫生管理制度-----------------------------------15 13、 内科感染管理制度-----------------------------------16 14、 内科多重耐药菌医院感染管理制度---------------------18 15、 内科预防重点部位医院感染的制度---------------------19 16、 内科一次性医用消耗品管理制度-----------------------21 17、 内科消毒隔离制度-----------------------------------23 18、 内科药品管理制度-----------------------------------25 19、 内科毒麻药品管理制度-------------------------------26 20、 内科仪器、设备使用与保养制度-----------------------27 21、 内科仪器设备管理制度-------------------------------29
22、 内科会诊制度---------------------------------------30 23、 内科三级医师查房制度-------------------------------31 24、 内科死亡病例讨论制度-------------------------------32 25、 内科医患沟通制度-----------------------------------33 26、 内科医生值班制度-----------------------------------34 27、 内科护理工作制度-----------------------------------35 28、 内科疑难病例讨论制度-------------------------------36 29、 内科新技术、新项目准入制度-------------------------37 30、 内科输血监护制度-----------------------------------38 31、 内科查房制度---------------------------------------40 32、 内科医师岗位人员职责-------------------------------41 33、 检查和治疗转运制度-----------------------------------46
内科工作制度
1、 严格执行医务人员岗位职责制度和《医务人员医德规范及实施办法》,
健全科内医德医风的约束机制。
2、 对危重病员做到随到随诊,不推诿病人。对新入院病员,根据各自管理范
围及病情及时诊治,不得随意拖延,并按规定书写病历和各种记录。 3、 值班医师应坚守工作岗位,做好交接班,每日早晚各查房一次；主治医师
每日查房一次,住院医师上、下午各查房一次,危重病员应随时查房,发现问题及时处理。
4、 严格执行各项规章制度和技术操作规程。
5、 加强理论学习,开展基本操作技术的训练,不断提高理论技术水平。 6、 加强医疗安全教育,严防差错事故的发生。
7、 认真搞好帮带工作,不断提高年轻医生的技术水平。做好进修、实习生
的带教工作。
内科工作人员病室管理制度
1、为保证内科清洁整齐,预防医院感染要求,工作人员必须按规范洗手、更衣,戴工作帽。
3、严格执行无菌技术操作原则及消毒隔离制度。
4、严格落实洗手和手消毒的有关规定,在各种检查、治疗、护理前后均应洗手用快速消毒液消毒。接触患者体液以及为保护性隔离患者和特殊感染性疾病患者检查、护理时必须戴手套,操作完毕脱去手套后必须认真洗手。 5、保持内科室内安静,工作人员必须做到说话轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻。不得在室内喧哗、谈论与工作无关的事情。
内科知情同意书制度
1、在内科临床诊治过程中,因患者病情危重、体质特殊、需进行监护、特殊
检查、特殊治疗、费用过大和实验性临床医疗等情况,医务人员应履行告知责任,详细填写知情同意书。
2、内科知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等,也包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。
3、紧急避险时,以维持患者生命安全为原则：
（1）危及患者生命的手术、操作,有时由于各种原因不能再签完字后才能进行,这时可通知家属,讲明情况后执行。
（2）若由于各种原因不能通知到家属及签字者,应征得上级医师及院领导同意后方可执行。
（3）为最大限度维护患者的生存权,对心肺复苏初期C、B、A,包括电除颤等紧急避险时,在紧急无时间先征求家属意见时,可先救命后告知。 4、知情同意书一旦签署,必须妥善保存,切勿丢失。
内科患者转出（院）制度
1、患者因病情或其他不可抗力因素需要转出（院）时,需交代患者病情及途中风险,取得家属同意并签字后,方可进行转出（院）事宜。
2、根据转科医嘱,进行转移前患者各项护理准备,并通知接收科室的护士。 3、检查患者护理记录齐全,记录内容完整。
4、检查患者的个人卫生：转出时患者面部、手足、会阴、皮肤清洁,无褥疮。 5、检查各管道应清洁通常,固定合理、牢固、引流袋清洁。注明插管、换管日期、时间、伤口敷料干燥清洁。
6、检查静脉穿刺部位。保持静脉输液通畅,所用药物标志清楚。 7、备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和患者的物品准备移交。 8、向接收科室护士介绍患者的情况：姓名、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况。转出（院）继续治疗原发病时,由医生向家属交代。
9、根据患者病情危重程度,安排医师护士（本科原则上由主管医生和护士）陪同。
11、转出（院）途中备好必要的抢救药品及用物。认真观察患者病情变化,保证各种管路通畅。
12、在转出（院）时,由内科主管医生与该科室（院）的主管医生在进行内科床旁进行床旁交接班（转院时需与接收医院护士进行床旁护理交班）,到达原科室后,内科护士应认真与该科室（院）的主管护士进行床旁交接班,由交、接双方填写交接记录。
内科交接班制度
1、各班医师应按时接班,听取交班医师关于值班情况的介绍,接受交班医师交办的医疗工作。
2、对于急、危、重病患者,必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重
患者的病情和所有应处理事项,向接班医师交待清楚,双方进行责任交接班签字,并注明日期和时间。
3、设交接班记录本,将危重病人、新入院患者的情况与值班者进行床头、书面交接班,其他需要观察、注意病情变化的患者,也需书面交接班,明确职责。值班人员离岗前,同样要向有关医师进行交接班。
4、每日晨会,护士可按照特护记录,详细、准确交待清楚各病人24小时内生命体征情况,包括24小时出入量、生命体征、各引流管情况以及痰液变化等。值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告,并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。
5、急诊危重患者收入院、病区间危重患者转入时,应由医护人员护送至病房,并进行床头交班。
内科抢救工作制度
1、内科必须配备功能齐全、性能完好的抢救设备,做到定品种、定数量、定位放置、定人保管、定期检查维修、及时消毒、及时维护,保持备用状态。 2、抢救车物品定位、定量放置,每日清点登记,质管员每周核对清点,保证账物相符。
3、内科人员熟练掌握抢救流程、抢救设备仪器的性能及使用方法。 4、抢救工作由科主任、主管医师、护士长负责制定抢救方案,组织安排人力、物力,及时组织抢救,并按医院有关要求上报。
5、参加抢救人员必须明确分工,密切配合,服从指挥,严格执行有关规章制度和操作规程。
6、护士应严密观察病情,认真执行医嘱,严格执行查对制度,口头医嘱要经复述核实后方可执行,所有药品包装、安瓿必须在抢救结束经2人查对后方可丢弃。
7、详细作好抢救记录,准确记录病情变化和抢救经过。
8、抢救药品、物品、器械、敷料用后应及时清理、消毒、补充、以备再用。 9、如需紧急抢救而患者经费一时确实有困难者,应先进行抢救,并告知医务部及我院行政值班人员由其进行协调,不能因经费问题拒绝抢救。
内科医嘱制度
1、具有执业资格的医师具有下达医嘱的权限。
2、准确录入或书写下达医嘱时间、患者姓名和床号。书写医嘱时字迹要清晰,签全名。意义要明确,不得随意涂改,修改医嘱要签名。
3、医嘱内容要求使用中文通用名,无准确中文译名的药品,用公认英文代号。 4、如开错或取消未执行的医嘱用红笔在此条医嘱中注明“取消”字样及本人
签字。对护士已执行的医嘱,禁止使用“取消”,只能下达停止医嘱。 5、医生在开完医嘱后需及时通知该患者的主管护士,以免遗漏、延误执行。 6、医生不得下达口头医嘱（抢救时除外）。抢救时医生下达的口头医嘱护士必须复述确认无误后方可执行,抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。 7、电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。 8、设置不同级别医师的医嘱权限。
内科危重病或急救抢救过程中执行口头医嘱制度
在临床工作中,一般不执行口头医嘱,特殊情况下必须执行时,应遵循以下制度。
1、口头医嘱范围标准：
（1）医生因为正在做无菌操作,不能书写医嘱,而患者又急需处理时。 （2）危重病的抢救时,来不及书写医嘱时。 2、口头医嘱方式：现场口头医嘱方式。 3、相关措施：
（1）严格执行口头医嘱的管理范围与标准,原则上使口头医嘱应用到最少并能执行的最好。
（2）医生是做好口头医嘱的关键：能下达医嘱时的书写原则必须遵守。医生在下达口头医嘱时必须清晰地说出药品（包括商品名）、姓名、年龄、床号、剂量等。注意避免使用片、瓶等容量来表示所使用药物的剂量。特别需要说明在剂量上,如g、㎎,并重复两遍。
（3）医生离开现场之前,应及时补记口头医嘱于医嘱单或医嘱本上并签字执行护士确认后方可离开。完成已执行的口头医嘱补记和转抄医嘱工作。
4、护士当好医嘱的直接执行者：应把好最后一道防线。 （1）严格执行“三查七对”制度。
（2）清楚地复述医嘱并确保得到医师的确认。 （3）现场中应有两个人听到同样的口头医嘱。 （4）现场能直接记录下来作为口头医嘱的凭证为好。 （5）及时核对认可的口头医嘱。
（6）执行护士书写口头医嘱时应当字迹清楚、药名、剂量准确。
（7）执行口头医嘱的注射医嘱时不要把液体瓶、安瓿遗弃,以作为核对口头医嘱时使用。
（8）认真执行口头医嘱制度,确保及时在所有口头医嘱上签字。 （9）建立双方查对制度,确保口头医嘱的正确实施,保证患者的安全。
内科科务会议相关规定
1、为了加强学科建设,促进内科医疗质量和服务质量及时有效的持续改进,现对我科的科务会议作如下规定。
2、科务会议内容：院部及职能部的各种指令性任务传达,科室有关行政、医疗、教学、科研相关工作布置,质量、服务相关内容持续改进措施安排等。 3、科务会议召开时间：定于每周三下午或根据实际工作安排召开科务例会。 4、科务会议主持：科务会议由科主任主持。
5、科务会议记录：全科科务会议内容由科主任事先拟定,并记录在“科务会
议记录”专用记录本上。
6、遇紧急、重要的事项,各组长及其他人员需对科务例会中缺席的人员及时做好传达,同时利用网络信息平台及时公布科务会议中重要内容。
内科科室病历管理制度
1、严格实施医院病历书写规范。 2、病历质量由科主任总负责质控。 3、平时具体病历科室质控员负责管理。 4、科室病历设置质控负责人员。
5、每月举行一次病历书写规范学习（包含上月病历书写所犯的错误和不足之处）。
6、运行病历由科主任、质控员随时抽查。
7、归档病历必须在出院后2天内完成,并上交质控员负责检查。
内科医师培训制度
1、健全内科医师培训管理体制,实行科主任、带教老师负责制。
2、科室医师有明确的培训目标、详细的培训计划和实施细则,落实率＞80% 。 3、认真落实卫生厅和医院对各级医师人员继续教育,按规定完成继教学分。 4、住院医师按计划完成规范化培训。
5、每年的培训计划中,必须包含理论和技能培训。
6、必须参加医院组织的含有法律、法规和职业道德的教育。 7、鼓励科室医师参加在职硕士、博士学历教育。
内科护理文书记录与保管制度
1、按《病历书写规范和管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》及有关医疗配套文件规定进行医疗文件管理。
2、护士长负责病区医疗护理文书的管理,办公护士负责具体整理保管工作,各班医护人员均需按照管理要求执行。
3、住院患者的医疗病历和护理病历中各种表格应按规定顺序排列整齐,要求记录及时、据实、完整,不得随意涂改、伪造或遗失,用后归还原处。 4、患者不得擅自翻阅和带病历出科室,外出会诊或转院时只许携带病历摘要。需要复印病历者,按《医疗事故处理条例》的有关规定执行,经科主任审核签字后报医务部批准,确保病历档案保密性、安全性。
5、护士长和质控员每周检查各种文书的整理和管理状况,发现问题及时解决,
对归档前的护理文件按有关标准进行审核。
6、科主任和质控员每周检查医疗文书的质量,对归档前的黄牌警告医疗文件按有关标准进行审核。
7、患者出院或死亡后,护理与医疗病历按序检查确认其完整性,及时交由病案室统一保存。
内科卫生管理制度
1、各班次工作人员每天下班前认真清理一次桌面卫生,整理好物品方可离开。 2、上班时穿戴工作服,佩戴工作卡,各工作物品保持整齐,不随地丢弃。 3、工作人员应将各种洁净物品与污物物品分开区域存放。 4、所有冰箱中不得存放食品等私物。 5、每周五对全科工作区做一次卫生清扫。 6、定时接受全院性的卫生检查。
内科感染管理制度
1、内科病房布局合理,各区均设有速干手消毒设施。
2、内科工作人员应接受医院感染管理的专业培训。工作时应穿专用工作服、戴工作帽、口罩、洗手或手消毒。外出时,应换鞋、换外出服装。
3、严格掌握进入内科患者的分室标准,对特殊感染或高度耐药菌感染患者,必须采取严格的消毒隔离措施,所有使用的物品,必须专人专用,用后严格消毒并无害化处理。
4、内科人员必须严格执行无菌技术操作规程,正确实施隔离技术,认真洗手或手消毒,进行各项操作前后均须洗手；执行侵入性医疗操作前,接触伤口、血液、体液、分泌物及护理特殊感染性疾病患者时必须戴手套,避免锐器刺伤,如意外刺伤应做好应急处理,并报告感染管理,随访观察并记录。
5、加强患者的感染管理及检测,特别是对各种置管路、口腔、皮肤、肠道,抗生素使用情况,细菌耐药情况,用药后不良反应的检测。加强危重患者的局部
护理与清洁消毒,预防并及早发现菌群失调而引发的医院感染。
6、进行动静脉注射、导尿管的放置等操作,应严格按相关操作的感染控制措施操作与护理。
7、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及患者用物的消毒灭菌管理及检测。8、加强医院感染检测,发现医院感染病例或医院感染病例有异常增加时,应及时报感染管理科,尽快调查处理。每月进行环境卫生学检测,各项检测指标达到内科感染控制标准。
9、具有高度传染性的感染性疾病患者,原则上不收住内科,确诊或疑似具有高度传染性的患者,应按隔离要求进行隔离护理,及时上报医务处和院感科。 10、患者离室后,要进行床单消毒处理,必要时进行病室及物品的终末消毒。按要求进行卫生学检测,合格后方可收治患者。
内科多重耐药菌医院感染管理制度
1、加强多重耐药菌的医院感染管理,预防和控制多重耐药菌的传播。 2、建立和完善多重耐药菌的目标性检测：MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、VRE（耐万古霉素肠球菌）、ESBLS（常超广谱β—内酰胺酶的细菌）、PDRAB（泛耐药的鲍曼不动杆菌）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌、肠杆菌科等。 3、明确多重耐药菌医院感染的诊断标准与报告程序,及时诊断、报告处理。 4、严格执行手卫生消毒制度,预防和控制多重耐药菌的传播。
5、按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医发[2009]38号文件）要求,合理选择抗生素。
6、严格遵守无菌技术操作规程,防止交叉感染。
7、加强医务人员、工人、家属相关知识的培训与教育,以利于医院感染预防与控制。
8加强医疗废物的管理,防止感染的扩散与传播。
内科预防重点部位医院感染的制度
1、血管内导管所致血行感染：
（1）严格执行留置血管内导管的适应症,只有在必须时才能使用,并尽早拔除。
（2）有留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法,并对相关人员进行培训与授权、使其能够熟知和严格遵循。
（3）管道保持清洁,发现污垢和残留血迹时,能及时更换。
（4）定期进行重点部位病原体检查,在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时,应在1小时内获得抗菌药物治疗,72小时无效重复病原学检查。 （5）有完整的操作与观察处置记录。
（6）有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的检测、分析与反馈。
2、留置导尿管所致尿路感染：
（1）严格执行留置导尿管的适应症,只要在必须时才能使用,并尽早拔除。 （2）有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法,并对相关人员进行培训,使其能够熟知和严格遵循。
（3）插管时应注意无菌操作、动作轻柔,避免损伤,正确固定导尿管,并采用连续密闭的尿液引流系统。
（4）导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开,应保持尿流不受阻断的引流。 （5）不适用抗菌药物做连续膀胱冲洗预防感染,集尿袋低于膀胱水平,不接触地面。
（6）保持会阴部清洁干燥、尤其是尿道口。
（7）定期进行重点部位病原学检查,采集尿标本作培养时,应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液,在符合“留置导尿管所致球路感染”诊断标准时,应在1小时内获得抗菌药物治疗,72小时无效重复病原学检查。 （8）有完整的操作、观察与处置记录。
（9）有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的检测、分析与反馈。
内科一次性医用耗材管理和使用
1、科室所用一次性医用品均由医院采购中心统一采购,不准私自购用。 2、一次性医用品储存环境应保持整洁、干燥,严格防止污染。物品应存放于阴凉、干燥、通风良好的地方,距地面20㎝,距墙面5㎝,拆去外包装盒。 3、一次性注射器、针头、头皮针、轮流器、输血器、无菌手套由卫材供应中心负责发放,不得将包装破损、失效、霉变的物品发到使用部门,做好发放数量的记录、
4、科室领取的一次性医用品后,应按用途专柜合理放置,妥善保管,使用前认真做好查对,凡包装破损、过期货对产品质量有怀疑时,应停止使用,及时与采购部门、院办联系,检测器消毒灭菌效果,不得私自退货、换货。
5、使用一次性医用品若发生热源反应、感染或其它异常情况,必须保留用品,送相关部门检验,做好记录,检测结果未出来前,暂缓使用此生产批号产品,确保安全。
6、使用后的一次性医用品,医院统一回收,集中消毒、销毁,再由卫生行政部门指定机构回收,做无害化处理。严禁私自处理,避免重复使用和流回市场。 7、在收集、暂存使用后的一次性医用品过程中,应防止污染周围环境,及时清理工作场地,物品不得露天存放,回收人员应做好自身保护。
8、严格执行登记制度,发放数、使用数、回收数应基本一致,并做好签名。院感科定期抽查。
9、一次性医用品必须具有三证,采购部门必须严格审查,并做好质量验收。 10、感染管理科对一次性医用品的采购、储存、发放、使用、回收、销毁等各环节实施监督管理,保证产品质量合格,使用安全,废弃规范。
内科消毒隔离制度
1、 工作人员讲究个人卫生,勤沐浴、理发、修剪指甲,进入工作区要穿戴好
工作衣帽及带口罩,衣着整洁规范,不得将工作服穿至餐厅、会场等公共场所。
2、 接触病人前后,进行无菌操作前,戴口罩和穿脱隔离衣前后,接触污染物
品后,进入和离开内科时,均要认真清洁双手。
3、 凡施行有可能直接接触血液和其他感染性体液的操作,均要戴手套,不
可用手直接取下污染针头。凡预计在操作时可能有血液、体液溅出,操作者要戴防护眼镜。
4、 内科采用空气层净化,要定期进行效果监测,并根据监测效果及时更换
各级过滤材料,保证空气质量达标。
5、 治疗室每日用多功能杀菌机照射消毒1次,每次消毒1小时。细菌培养
每月1次。每季度测试1次紫外线照射强度并登记。
6、 内科设感染检测员,每日监测使用中的消毒液浓度,配置各种消毒液均
要用量器,各种消毒浸泡方法正确,定期监测消毒液的浓度计消毒效果。 7、 每日用湿式清洁法清洁地面,当有液体、粪便及体液污染时,应先用消毒
剂规范处理后再擦拭。收住高危患者和感染患者时,每日用消毒液擦拭地面及各类物体表面。
8、 有菌物品与无菌物品分开放置,标记明显,消毒物品有消毒日期,无过期
物。
9、 治疗盘、车每日用消毒水抹洗1次,运送病人的推车每周清洗消毒1次。 10、 治疗台及家具每班用消毒液抹1次,地板用消毒液拖抹1次。
11、 每日更换氧气湿化瓶内水及输氧装置、吸痰盘、吸痰装置。 12、 碘酒、乙醇瓶、无菌容器及持物钳每周更换并灭菌2次。
13、 血压计袖带、听诊器每周消毒处理2次无污迹,对实施床单隔离的患者
应固定使用,患者离室后进行终末消毒。
14、 有专用的卫生工具,房固定位置,污物桶、垃圾桶应及时倾倒,每日消毒。 15、 十五、接触病人的物品均要按消毒---清洗---消毒或灭菌的程序处理,
污染衣应集中放于制定地点,按时送洗不得在病室内清点。
16、 患者入室后,视病情进行卫生管制,更换病员服。特殊感染患者,床旁设
明显标记,按规定进行隔离。
17、 患者呕吐物、分泌物、排泄物和体液等应先进行消毒处理后方可倾倒。 18、 有传染病人时备隔离衣及泡手消毒液,有隔离标志,传染病人的排泄物
及用品应进行消毒处理,转科死亡时应进行终末消毒。隔离患者的被服单独放入双层黄色口袋并标明“隔离”字样。 19、 病人转出、死亡后做好终末料理,整理床单。
内科药品管理制度
一、根据工作需要,与中心药房共同商量确定内科储备药品种类、数量,制定专人负责药品保管工作。
二、内科内所有药品只能按医嘱供患者使用,任何人不得私自取用。
三、内科存放药品应按内服、注射、外用等不同种类及剂型分类放置,按失效期先后摆放,标示按药典规定书写,字迹清楚。
四、不同药品应按其性质和贮藏条件分别存放,生物制品等需冷藏药品应置冰箱内存放。
五、定期检查药品失效期,发现药品变色、发霉、混浊、沉淀、过期或包装破损等情况不得使用。
六、对麻醉、精神药品应做到定种类、定数量,放置专柜加双锁保管,班班清点交换,钥匙由当班护理组长随身携带,使用后登记患者床号、姓名、药名、用药时间、剂量,并有执行医生签名,保留安瓿,及时补充。 七、特殊和贵重药品应明确登记,加锁保管,班班清点交接。 八、自备药品应注明床号、姓名、数量,单独存放。 九、收购药品必须经相关部门审批后方可使用。
内科毒麻药品管理制度
1、 领用时应有专用领药登记和专用处方,禁止用批条领取,接交班应认真
按数清点。
2、 按时清点并检查药品质量,如发现有沉淀、变色、过期等现象,不得使用,
所有安瓿药必须有原装盒保存。
3、 毒麻药品除设有交接班本外,还须有使用登记本,用后登记并保留安瓿
备查,如有剩余药液,须经第二人核实后方可丢弃。
4、 调配毒麻药品时,剂量要准确,尽量做到相互核对,禁止估量配药。 5、 用毒麻药品时应单独处方开写,并用药品全称,一律不得缩写,一次处方
总量不得超过一日剂量,其一次量不得超过常用剂量,超量使用时,必须由处方医师另行签字,以示负责。
6、 此类药品无瓶或瓶签模糊不清发生怀疑时需进行分析鉴定,无误后才能
使用,数量少不值得分析时,按规定报废销毁。
7、 负责毒麻药品的保管人员,调动时需办理交接手续方可调离,若有数量
差错,必须认真查清,根据情况给予妥善处理。
内科仪器、设备使用与保养制度
一、监护仪器使用及保养制度
（一）、使用监护仪时,应注意导联线放置平整,勿弯曲、打折,以免断裂。 （二）、导联线与监护仪连接准确,轻插轻拔。
（三）、换能器使用过程中每日校零1次,患者变换体位后及时校零。换能器位置相当于右心房（右腋中线第四肋间）水平,不能过高、过低。
（四）、检测时按不同年龄、病种、设置检测项目的上下范围,并调节适宜心音响度和报警音量。
（五）、使用过程中,如遇停电,立即关机,有问题及时报告当班监护组长,并通知设备科。
（六）、保持监护仪外壳清洁,每周擦灰尘,仪器上不得堆放物品,避免潮湿,避免随意搬动监护仪。
（七）、便携式监护仪及时充电,保持良好状态。 二、注射泵、输液泵使用及保养制度
（一）、安置微量泵要固定牢靠,轻拿轻放,注意散热。各连接管连接良好,检查无气泡、无漏液,固定好针筒,方可启用。
（二）、有交流电源情况下,勿用蓄电池电源。如为测压用,需按2ml/h速度注入液体（1岁以下小儿1ml/h）,以免管道堵塞。
（三）、出现报警时应及时检查处理,故障不能排除时,应及时报告后勤班护士,通知设备科维修。
（四）、使用过程中保持泵身清洁,如沾染液体等应及时用75%乙醇擦除。 （五）、使用结束后,清理电线并盘好,与仪器一起放回原处。
内科仪器设备管理制度
一、科室需要购置或补充更新仪器设备,写出专门申请报告,一般于每年年度计划交设备科。
二、凡单价在1000元以上,耐用期在1年以上的仪器设备,均按固定资产管理办法进行管理。
三、科室必须设立兼职或专职设备管理人员,负责仪器设备的申请购置、仪器保管、日常维护、使用指导、安全检查,设备帐卡定期核对、信息反馈及报废工作。
四、科室的仪器设备监理操作规程,保养维护制度,并认真做好使用情况登记,保证性能良好,发现问题,及时修理。对大型贵重仪器设备应安排专人负责。 五、精、稀、缺仪器必须有人员操作使用,定期检查,未经技术训练之人员不得使用仪器。
六、仪器使用前应组织学习,充分掌握新仪器的性能和使用方法,各项仪器建立使用说明卡,挂于仪器上。
七、设备安装完毕后立即投入使用,3个月后必须实行定额。万元以上设备使用率要求大于30小时/周。
八、清理监护仪导联线及血压计袖带,保证抢救设备完好率为100% 。 九、设备原则上不外借,特殊情况必须经设备科同意,院领导审批后方能借出。
内科会诊制度
1、凡遇到疑难病例,须及时申请会诊。 2、急诊会诊：被邀请人员,必须随请随到。
3、内科科内会诊：值班医生如遇疑难病例问题无法解决,需请示住院总医生,住院总医生无法解决,再请示科主任共同会诊解决。
4、内科科间会诊：如遇相关科室的专科情况无法处理,值班医生在征求内科上级医生同意后,有权电话通知相关科室主管医生或相关医生会诊,被叫医生须及时赶到,不得推诿。主管医生或相关医生无法解决,再通知其二线班医生或主任会诊解决。
5、院内会诊：科室遇到疑难病例,科内讨论认为需院内会诊时,由科主任提出申请,将会诊病人的病情简介在会诊前24小时内送交或通过局域网发给邀请
专家,确定会诊时间及目的,经医务部同意,通知被邀专家准时参加会诊。不能按时参加会诊者需及时报告医务部并另派专家参加。
6、院外会诊：本院专家会诊不能解决的疑难病例,由科主任提出,经医务部同意并与有关外院专家联系,确定会诊时间,会诊由内科主任主持,将会诊意见记入病历。
7、会诊时,内科主管医生须详细介绍病情,做好会诊前准备和会诊记录,病情汇报时需明确提出会诊目的,并记录专家会诊意见和组织实施。
8、内科会诊抢救病人所需药物应设绿色通道,保证随时拿到,如遇障碍,应迅速联系院总值班,院总值班应在第一时间给予协调解决。
内科三级医师查房制度
1、所有查房人员必须作好准备,衣帽整洁,佩戴胸卡,态度严肃认真。 2、查房时,查房人员按行政技术职务进入病房,在病床旁依次排列。 3、查房人员在查房过程中遵守保护性医疗制度,不要再病床旁讨论病人的诊断、治疗、预后,有关讨论应在医生办公室进行。
4、坚持三级医师查房制度。科主任每周一次总查房,应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。主任医师每周查房1~2次,副主任医师每周查房2~3次,主治医师每日查房1次,住院医师坚持每天上午、下午、晚上和节假日查房。每周至少进行一次疑难病例查房。
5、住院医师报告病历及诊治过程,并提出需要解决的问题,上级医师根据情况做必要的检查和病情分析,并提出具体处理意见。
6、护士长组织护理人员每周进行一次责任护理查房,主要检查护理质量,研究
解决疑难问题,结合实际教学。
内科死亡病例讨论制度
1、凡医院内死亡的患者必须进行死亡病例讨论。 2、死亡病例讨论应于患者死亡后1周内进行。
3、死亡病例讨论应由科主任或具副主任以上专业技术职务任职资格的医师主持,参加人员包括全科医师。
4、讨论发言应详细记录,并另立专页。
5、死亡病例讨论内容包括讨论时间、地点、参加人员、姓名、职称、主持人、病历报告人、病历摘要、各发言人姓名及详细发言内容、主持人的总结意见,包括最后诊断、死亡原因和经验教训、记录者签名。
6、死亡讨论记录由住院医师书写,主治医师、科主任应审核、修改并签名。 7、死亡讨论记录应归于病案之中。
内科医患沟通制度
1、来院患者均拥有医疗权、自主权、知情同意权、保密权和隐私权等基本权利,故医护人员均有向病人或家属提供必须的信息和取得病人自愿同意、保守秘密和保护隐私的义务。
2、所有损伤性诊断、治疗及麻醉、手术和输血等均应事先向病人或直系家属交待病情、转归及可能发生的并发症等相关问题并签字。
3、手术及治疗过程发现与术前讨论有出入,需要调整手术治疗方案,而原谈话又未涉及到的内容时,须及时通知病人或家属,征得其同意并重新签字,并在病志中记录。
4、病重、病危患者应将其病情、治疗抢救情况及可能的预后告知患者家属并在病重病危通知单上签字。
5、重要的检查和治疗及患者病情变化时应告知患者或患者家属知情同意。 6、对住院病人告知医院的规章制度和病室的管理制度并签字。 7、严格按照医疗文书所要求的谈话记录执行,不得随意修改。
8、严禁未取得执业医师资格、进修、实习人员代理谈话签字记录。 9、医保病人还须严格执行医保谈话签字制度。
内科医生值班制度
1、内科医生值班分白班、夜班。 2、白班：时间：08：00—18：00
职责：管理好自己主管病人,负责转出、转入及新收病人的文件书写；及时书写病程记录及与家属谈话,说明病情,并了解病人或家属思想动态。 3、夜班：时间：18：00—08：00
职责：负责夜间病人的管理,转入及新收病人的处理。次日交完班、查完房及处理完病人后离开。
4、值班期间需坚守工作岗位,不得离开病房。 5、严格观察病情,根据病情变化及时作出处理。 6、认真做好交接班工作。
7、病人收入病区后,应仔细听取护送医生的交班,了解患者的主要问题、病例特点及治疗情况。
8、科医生之间交班,当班医师应将病房的病情详细记录整理清楚交给下一班。 9、随时记录病情变化。
内科护理工作制度
一、内科护士应符合监护室护理人员岗位资质要求。
二、每班设监护组长1名,负责监护时候的护理管理工作和值班人员的临时调配,下班前检查执行医嘱和落实护理计划情况,必要时及时向护士长报告。 三、值班护士必须精力集中,坚守岗位,认真履行职责,严格执行各项规章制度。对入住内科的患者进行24小时连续监护,密切观察病情变化,认真填写监护记录,按时完成各项监护治疗工作,保证护理安全。 四、值班护士负责病室环境及探视人员管理,保持环境整洁。
五、值班护士应严格服从护士长排班,严格遵守工作时间,不得私自换班、替班。
六、听班人员应与病区保持有效联系,服从监护组长和护士长工作调配。
内科疑难病例讨论制度
1、凡遇到疑难病例,由科主任或主治医师主持疑难病例讨论,通知有关人员参加,认真进行讨论分析,争取早期明确诊断,并提出治疗方案。
2、入科室治疗后未确定诊断或治疗有难度的病人,由副主任医师组织疑难病例讨论,提出诊疗意见。
3、对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务部组织会诊或全院病例讨论,以确定诊疗措施。
4、疑难病例讨论时,主管医师在科室疑难病历讨论记录本上进行记录。 5、住院医师应将疑难病例讨论记录另立专页,夹入病历。
内科新技术、新项目准入制度
1、为了有效、合理利用现代医学技术,使新技术、新项目符合我院及我科的实际情况,避免医疗资源的浪费,保障医疗安全,制定本制度。
2、本制度所称新技术、新项目是指国内外已经发展,而我院尚未开展的预防、诊断和治疗技术或项目。
3、新技术、新项目准入制度是指在各医疗、医技科室开展新技术或引进新项目前须通过调研、论证及审批的制度。
4、科室在开展新技术、新项目前应当按本制度的规定对拟开展的新技术、新项目想医务部进行申报,在取得准入后方可实施。 5、新技术、新项目申报的主要内容是： （一）、新技术、新项目的基本情况；
（二）、新技术、新项目临床应用的意义、范围、适应症、禁忌症； （三）、对申报开展或应用的新技术、新项目的分析（合法性、理论性、安全性、有效性、适宜性、可行性）与效益预测； （四）、新技术的技术操作规范、新项目的操作规程；
（五）、新技术、新项目的预见风险,以及预见风险的处理预案。
6、医务部在接到开展新技术、新项目申报书后,对申报书内容进行审核,组织专家进行论证。对于无创技术或项目,医疗风险较小者,经有关专家签署同意意见后,由医务部审批授权。对于有创技术、医疗风险较大者,须提请医学伦
理委员会评估,由主管院长审批授权。
内科输血监护制度
一、输血的监护
（一）、严格查对：由两名医护人员对“输血申请单”、交叉配血报告单和血袋标签上袋内容逐一仔细核对；检查血袋有无凝块、变色等异常情况。 （二）、确认受血者：输血前,医护人员应面对受血者,核对受血者姓名、病床号、住院号等资料,询问并让受血者或家属回答相关问题,以确认受血者并记录在案。
（三）、使用合乎国家标准的一次性输血器。 （四）、严格执行输血的无菌操作程序。 二、输血中监护：
（一）、除生理盐水以外,输血前和输血过程中,不得向血液中加任何药品。 （二）、严格控制一般输血的速度：输血的前15分钟应缓输（每分钟为2ml,约30滴）；15分钟后若受血者无不良反应,可酌情调整输注速度。
（三）、输血的全过程中应随时观察受血者情况,尤其是输血开始的15分钟内,医护人员应留在受血者床边严密观察,以便一旦出现异常症状能及时发现,对婴幼儿、意识不全、全身麻醉、用大量镇静剂等不能表述自我感受的受血者,尤其是注意有无输血不良反应。
（四）、若发现可疑的输血不良反应时,医护人员必须立即报告主管医生及输血科（血库）迅速采取措施,停输血液并作出治疗处理。 三、输血后监护：
（一）、输血科对受血者的血型、交叉配血等原始记录必须保存10年以备查。 （二）、若发生输血不良反应,应向输血科提交“输血反应卡”及留有残余血液的血袋,由输血科调查。如怀疑输血不良反应与采血机构有关,必须书面报告采血机构,严重的输血不良反应则应报告上级卫生行政部门。
四、护士长应注意临床监护的培训和考核,认真记录临床输血过程中不良反应的表现和经过,分析发生的原因和检查对不良反应的观察和处理是否及时。 五、医院输血管理委员会（小组）应对每例输血发生不良反应作出及时的调查和责成有关部门迅速作出结论。如遇输血责任事故应及时作出治疗处理,并上报有关领导。
内科查房制度
1、ICU医生坚持每日早查房制度,早查房至少有下列人员参加：夜班医生、夜班护士、当天接班医生以及分管ICU的主任。
2、转入ICU的病人,不论病情轻重,各专科医生至少应每天早上抽时间来ICU查房；查房一是可以全面了解自己病人在ICU的情况,二是可以与ICU医生碰碰面,在治疗处理上与ICU医生相互沟通,达成共识。查房后如有建议可以向ICU当班医生提出,ICU医师应尊重并尽量采纳专科医师的意见。
3、专科医师查房后,对专科出现的特殊情况应及时记录在病程记录上,并将其情况告知ICU值班医生。
4、早查房后病人是否需要转回病房,由ICU医生和专科医生共同商量决定,不得在未征求ICU医生同意的情况下,单方面将病人转回病房。
5、ICU值班医生对入住ICU 的病人,至少每天记一次病程记录,病情变化时随时记录,有特殊处理、检查、重大的治疗也应记在病程记录上。
6、护士长组织护理人员每周进行一次责任制护理查房,主要检查护理质量,研究解决疑难问题,结合实际教学。
内科医师岗位人员职责
内科主任岗位职责
1、在院长领导下,负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。 2、制定本科工作计划,组织实施,经常督促检查,按期总结汇报。
3、领导本科人员对病员进行医疗护理工作,完成医疗任务及上级指令性工作。 4、定时查房（每周1—2次）,共同研究解决重危、疑难病例诊断治疗上的问题。
5、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验,开展新技术,新疗法,进行科研工作,及时总结经验。
6、督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作常规,严防并及时处理差错事故。
7、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。协调本科室与各科室的关系。组织领导有关本科对业务相关科室的技术指导工作,帮助相关医务人员提高医疗技术水平。
8、参加院内外会诊、出诊,决定科内病员的转科、转院和组织临床病例讨论。 9、领导本科人员的业务训练和技术考核,提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作,组织并担任临床教学。
内科副主任岗位职责
1、在科主任的领导下,负责处理并参加日常医疗工作,协助科主任搞好行政管理工作。
2、负责科室工作计划的实施,检查督促及总结汇报。安排每天日常工作和排班,合理调配医生的使用。判定科室内病人的收住及转出。
3、参加疑难病例讨论及会诊。具体安排进修生、实习生的轮换及培训工作。
安排组织各种学术活动。
4、监督科室人员遵守规章制度,严防差错事故。 5、科主任不在时,代理主任负责科室全面工作。 内科主任医师、副主任医师职责
1、在科主任领导下,指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。 2、定期查房（每周2—3次）并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。
3、知道本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作,有计划地开展基本训练。 4、担任教学和进修、实习人员的培训工作。 5、完成院内和院外会诊、出诊任务。
6、运用国内外先进经验指导临床实践,不断开展新技术,提高医疗质量。 7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。 8、指导全科结合临床开展科学研究工作。 9、参与科室二线值班。
内科主治医师职责
1、在科主任领导和主任、副主任医师的指导下,负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。
2、每天查房2次,晨间查房,制定当天的治疗、抢救方案,作出邀请专科会诊及病人转出科室的决定。下午与值班医生及下级医生查房,了解检查治疗和抢救情况,及时作出补充意见并同时检查记录情况。
3、掌握病员的病情变化,病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时,应及时处理,并向科主任汇报。
4、参加会诊、出诊,参加夜班和节假日值班工作。紧急呼叫,不论是夜间或休息日必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。
5、主持本组的临床病例讨论及会诊；检查、修改下级医师书写的医疗文书；决定病员出院,审签出（转）院病历。
6、认真执行各项规章制度和技术操作常规；经常检查本组的医疗护理质量,严防差错事故；协助护士长搞好病房管理。
7、组织本组医师学习和运用国内外先进医学科学技术,开展新技术、新疗法,进行科研工作,做好资料积累,及时总结经验。 8、担任临床教学,知道进修、实习医师工作。 9、参加科室一线值班。
内科住院医师岗位职责
1、在科主任及上级医师的领导下工作,参加日常、夜班和节假日值班,紧急呼叫,不论是夜间或休息日,必须赶到病房或立即与病房取得电话联系,培养吃苦耐劳、勤奋好学的作风和对病人生命安全高度负责的精神。
2、新毕业住院医师应经过麻醉科、普通外科、心血管内科、呼吸内科、心电图、血液净化等有关科室轮转,能较全面系统的掌握危重病医学的基础及专业理论知识,并培养一定急救应变能力,为医治危重病人打好基础。
3、病历书写（转科记录或住院记录）要求24小时内完成,要求条理清晰、重点突出、字迹清楚、语言通顺、完整准确。病程记录及时,准确反应病情变化,治疗效果及上级医师的查房意见,死亡、转科、病人会诊,交接班以及出院病人,都要有完整的病历手续。各项检测数据定期记录在规定表格上,字迹清楚,及时绘制各种图表。
4、熟悉各项基本技术操作,熟悉各种重要仪器的使用操作常规,关心仪器的保管、爱护公物,损坏要赔偿。
5、对所管病人应全面负责。随时了解观察病人病情变化,及时向科主任及上级医师汇报,提出初步的诊治意见。第一年参加工作的住院医师必须实行24小时住院医师制。因随访、出诊或去图书馆等要向值班医生报告去向。下班前应向值班医生交好班,应床头交班,不交班不能离去。在主治医师指导下开医嘱,并每日检查医嘱执行情况。特殊药品（白蛋白、脂肪乳等）须在主治医师指导下开出医嘱和处方。严防差错事故。科主任和上级医师查房时汇报病人病情,他科会诊时应陪同诊室。
6、在接到手术室、急诊室或其他科室通知后,应守候在病室内,做好接收病人的准备。在病人到达后,接收有关科室转来的全部病历资料。手术后病人的转入,必须了解手术情况,麻醉方式、术中出血量、尿量、输液成分、输液量,并标记各种引流管和记录引流量,做好交接班。重点患者转出后三到五天内进行随访,必要时向主治医师汇报病情。
7、家属探视时要求主管病人的医师主动及时与家属沟通。
8、自觉遵守医院各项工作制度,严格无菌操作,做好隔离消毒工作。 9、不断学习国内外医学科学先进经验及进展,较好的掌握一门外语,阅读外文书籍。在主治医师的指导下,每年完成一篇文献综述。参加病历资料整理和分析,不断总结临床经验。
10、本岗位由经过内科专业培训,并经技能考核合格的执业医师担任。 11、参与科室一线值班。
检查和治疗转运制度
转运原则：确认患者有转运的必要性,转运前充分的评价,并做好必要的准备（人力、物力）,确保患者安全。 一、转运前评估及知情同意
1.危重病人转运必须确认是必须和必要的,并由上级医生对转运前病人的生命指征及转运的可行性作出评估和批准；
2.应该充分向病人或家属说明检查或治疗的必要性及转运风险,征得病人或家属的同意,使用正规的知情同意书,由病人或家属签字认可 二、转运前协调与沟通
转运前必须协调好相关部门,包括目的地科室相应人员、途径各关口（电梯、门卫、急救车等）。 三、转运时人员要求
根据病人的危重程度,协调组织必要的医护人员,但至少有两人以上,要求至少是熟练掌握技能的科室医生、护士。 四、转运设备及药物准备
1．设备需要：生命支持设备：简易呼吸器,状况良好的氧气瓶,连接用管路；手动或脚动吸痰器；便携式监测仪,至少具有SPO2及心率监测功能。 2．药物需要：常用复苏药物：如肾上腺素,阿托品等；常用镇痛及镇静药物：如吗啡,安定等。
五、临转运前再次评估病人及调整相应物品,防止窒息、缺氧、脱管等意外。 1.评估是否需要人工气道,若已经存在,检查其固定是否可靠,并保证通畅。 2．患者生命体征维持相对稳定。
3．需保证有畅通的静脉通路（两条或两条以上）。
4．患者身体其它管路及引流装置保证固定可靠,如：胃管,尿管等。 六、转运时注意事项
1．密切监测患者各项生命指征。
2．保证生命支持设备工作稳定（患者生命征稳定）。 3．保证各种附属管路固定可靠（以防脱落）。
4．防止患者发生意外损伤。
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