医务人员职业暴露个案登记表之欧阳数创编

医务人员血液体液职业暴露个案

登记表

时间：2021.03.02 一．基本情况 姓 名 性别 年龄/工龄 / 职务 暴露地点 岗位 工作单位 暴露时间 暴露时从事何种防治活动 训 创作：欧阳数 是否接受过艾滋病安全操作培二．暴露方式 (一)接触暴露 1. 皮肤无破损□有破损□ 2. 粘膜 接触面积 cm2 3. 接触部位 4. 暴露量和时间 量小暴露时间短□ 量大暴露时间长□ 5. 污染物来源(1)血液□(2)何种体液 (3)其它: (二)针刺或锐器割伤 1. 何种器械(1)空心针□(2)实心针□(3)其它器械:□ 2. 损伤程度、危险度 3. 污染物来源 表皮擦伤、针刺低危□ (1)血液□ 伤口较深、器皿上可见血液高危□ (3)其它: (2)含血体液: （三）其它方式 致伤方式 抓伤□咬伤□其它 破损、出血有□无□ 三．暴露源严重程度 1.血液□ (一) 实验室标本 3.其它: 5.其它情况: 2.何种体液: 4.病毒含量: 滴度低滴度高 欧阳数创编

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患者编号 (二) 患者病病毒载量 来源于患者 情 确诊时间 艾滋病期. □ CD4细胞计数 性别 年龄 无症状HIV感染者□ 有症状，但不同于艾滋病□ 备注： 四．暴露后紧急处理 1.清水冲洗□ (一)皮肤 3.是否挤出损伤处血液: 是□否□ 5.冲洗时间: min 1.生理盐水□ (二)粘膜 3.其它液体: 4.冲洗时间: min 2.是否用肥皂是□否□ 4.消毒药物: 2.清水□ 备注： 五．评估 (一)暴露级别 (二)暴露源头严重程度 (1)1级暴露□ (1)轻度□ (2)2级暴露□ (2)重度□ 评估人: (3)3级暴露□ (3)不明□ 六．暴露后预防性治疗方案 1.是否需要预防性用药是□否□ (1) 2.用何种药物及用量 (2) (3) 3.开始用药时间 5.因毒副作用,修改治疗方案 6.副作用 肝功能检查 肾功能检查 4.停止用药时间 欧阳数创编

欧阳数创编 七．症状 暴露后4周内是否出现急性HIV感染症状是□否□ 何种症状 持续时间 备注： 八．HIV血清学检查 暴露后当天 4周 8周 12周 6个月 项目 日期 结果 项目 日期 结果 备注： 九．结论 1.暴露后未感染HIV □ 2.暴露后感染HIV □ 备注： 填表单位______________________

填表人______________________

审核人______________________

填表时间______________________

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时间：2021.03.02 创作：欧阳数 欧阳数创编