甲方( 购 卡 人 )： ____________________
乙方(发卡或售卡企业)： ____________________
根据《中华人民共和国消费者权益保护法》、《单用途商业预付卡管理办法(试行)》等有关规定，就____________________ 单用途商业预付卡(以下简称单用途卡)服务交易有关事宜，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经协商一致，达成如下协议：
第一条 单用途卡类别及使用范围
1、 类别、项目
该卡为 □储值卡 □ ____________________
本卡可消费的项目包括 ____________________
另行收费项目____________________ 。
2、 使用权限
□本卡为记名卡，甲方将卡转让他人使用时，□不需要经乙方进行变更登记; □需要经乙方进行变更登记。□不需要支付转让手续费; □需要支付转让手续费 ______ 。转让后，甲方将单用途卡权益自行转让于持卡人。
□本卡为不记名卡，可由任何符合条件的持卡人使用。
□其他 ____________________
该卡 □能与乙方其他优惠促销活动同时使用; □不能与乙方其他优惠促销活动同时使用。
3、 有效期限
□记名卡不设有效期限。
□不记名卡有效期限为 ______ 年(不少于3年)，自 ______ 年 ______ 月 ______ 日至 ______ 年______ 月 ______ 日。有效期届满后仍有剩余的金额，乙方应当提供激活、换卡等配套服务。
4、 使用范围
□单店使用，名称、地址：____________________
□连锁门店通用，名称、地址：____________________
____________________
第二条 金额及支付方式
1、购卡数量： ______ 张，卡面总额： ______ 元，大写： ____________________
2、优惠办法：____________________
3、实际收费： ______ 元，大写：____________________
4、甲乙双方选择的付款方式：
□(1)签约时一次性支付;
□(2)预付 ______ 元，余款于 ______ 付清;
支付方式为：□现金支付; □银行卡支付; □支票转账支付。
□其他付款方式：____________________
甲方支付款项后，乙方应当按国家规定开具票据。
第三条 双方的权利和义务
1、甲方在购卡前有权了解单用途卡类别、使用范围及权限、购买商品服务项目及价格费用，购卡、充值、补卡、退卡等相关内容信息。乙方售卡时应当向甲方进行详细说明并提供单用途卡购卡章程、协议等相关资料，履行提示告知义务。
2、乙方应保证甲方使单用途卡时的安全、方便、通畅。甲方对乙方提供的服务项目、质量提出询问时，乙方应当做出真实、明确的答复。
3、甲方在购卡后7日内尚未使用单用途卡购买商品或接受服务的，有权要求解除合同，乙方应即时办理退卡手续，并一次性返还甲方全部预付费用。
4、预付卡内余额不足支付方当次消费金额的，甲方可以现金或其他货币资金补足，并一次性享受原有优惠。
5、甲方在有效期内未使用完卡内金额的，可与乙方协商重新约定单用途卡使用期限及其他相关内容，或由乙方一次性退还甲方单用途卡内全部剩余金额。
6、乙方承诺自本合同签约之日起 ______ 个月(不少于半年)内，按照签约之日的服务价格提供服务;超过双方约定期限，乙方可以调整服务价格，但调整幅度超过 ______ %的，甲方有权选择退卡，卡内余额按照本合同第四条第4项约定方式处理。
7、甲方单用途卡因损坏而无法继续使用的，可持旧卡向乙方办理换卡手续。甲方单用途卡遗失的，应由甲方本人(或持卡人持有关证件)及时向乙方挂失，乙方应为甲方补办新卡。因甲方未及时挂失而造成经济损失的，由甲方自行承担。
第四条 违约责任
1、甲乙双方约定按照本合同第二条第4项第(2)种方式付款的，甲方未按约定支付余款的，只可享受首次实际付款数额相应的优惠幅度。
2、乙方暂停营业的，应提前以店堂告示告知甲方。暂停营业超过30日的，应当在暂停营业15日前以店堂告示及 □电话 □书式 □电子邮件 □ ______ 的方式告知甲方。甲方要求解除合同的，乙方应自甲方提出解除之日起10个工作日内一次性返还甲方单用途卡按享受优惠办法计算的全部剩余金额。
3、乙方因关闭、转让、合并、搬迁需终止兑付未到期单用途卡的，应在终止兑付日至少30日前在备案机关指定的媒体上进行公示，并向持卡人提供免费退卡服务，一次性返还单用途卡内全部剩余金额。
4、乙方需要变更单用途卡使用范围、期限、条件或解除、终止合同的，应得到甲方同意。如甲方不同意的，乙方应在10个工作日内一次性退还甲方单用途卡按享受优惠办法计算的全部剩余金额。
5、因甲方原因退卡的，双方协商按照以下方式处理：
□扣除甲方在此之前按原价计算的消费额，退换卡内余额。
□扣除甲方享受优惠幅度后的消费额，退换卡内余额，甲方承担退卡手续费 ______ 元。
□其他 ____________________ 。
6、其他违约责任：____________________
____________________ 。
第五条 其他约定
________________________________________
________________________________________
________________________________________ 。
第六条 争议解决
双方发生争议的可协商解决，或向有关部门申请调解;协商或调解解决不成的，可以向
仲裁委员会申请仲裁，或向或向 □原告住所地 □被告住所地 □合同签订地 □合同履行地人民法院起诉。
第七条 附则
1、本合同未尽事宜，甲乙双方承诺按照《山西省居民服务业单用途商业预付卡服务交易合同行为指引》(以下简称“指引”)有关规定执行。指引未规定的，可按照经双方确认的单用途卡章程或协议等书面文件执行，或由双方以书面形式予以补充。前述书面文件或书面补充中含有不合理减轻或免除乙方责任，或不合理的加重甲方责任，排除甲方主要权利内容的，仍以本合同相关约定或法律法规和《指引》的相关规定为准。
2、本合同一式 ______ 份，甲方 ______ 份，乙方 ______ 份，自双方签字盖章之日起生效。
甲方(购卡人)：____________________ 乙方(发卡或售卡企业)：____________________
代理人： 身份证件号码：____________________ 营业执照号码：____________________
单用途卡编号：____________________ 法定代表人：____________________
联系电话： ____________________ 经办人：____________________ 电话：____________________
电子邮件：____________________ 地址：____________________ 网址：____________________
签约时间：____________________ 签约时间：____________________
签约地点：____________________ 签约地点：____________________
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